圧力計なしで圧力ゼロを確認する

何が起こったのですか？

1.作業員は、ピッグ（pig）をブレンドフロア（blend floor）に送り込み、ローディングライン（loading line）を清掃していました。

2.作業員は、ポンプアイランドヘッダー（pump island header）上のマニュアルバルブ付近で、空気圧が漏れている可能性のある音が聞こえました。

3.作業員は、6インチブリーダーバルブを開き、空気が漏れている音を確認しました。

4.その後、彼は、ブリーダーを介して圧力を完全に解放することなく、ヘッダーカムロックキャップ（header cam-lock cap）からイヤー（ear）を離しました。

5.このとき、キャップが完成品のタンクファーム（tank farm）に飛び込みました。彼が、キャップが飛ぶ方向にいたら、キャップにより重傷を負っていたと考えられます。

A 6 inch bleeder valve used to test the pressure.

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

キャップの背後に閉じ込められた圧力を監視する外部ゲージがなかったため、圧力を確認するためにブリーダーバルブが使用されました。

作業員は、空気漏れの原因を確認するとき、圧力を解放するために、6インチブリーダーバルブを完全には開きませんでした。

ヘッダーキャップ上のカムロックイヤー（cam-lock ear）は、圧力がかかっている間に作業員によって開かれました。

彼らは何を学びましたか？

マニュアルコントロールバルブ（manual control valve）が適切に封止されていない場合、または完全に閉じられていない場合、キャップの背後の空気圧が増大します。

閉じ込められた圧力は、ゲージを設置することにより特定することができます。

圧力がかかっているとき、ヘッダーキャップ上のカムロックックイヤー（cam-lock ear）を開かないようにする必要があります。

バルブを完全に開くことにより、圧力を解放することができます。

自分自身や他者が、キャップの当たる場所にいないようにします。

自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？

重要な手順のすべてのステップに正しく従っていることをどのように確認しますか？

他者が危険な方法で作業している場合、どのように介入しますか？

特に遠隔地において、人員はどのように作業管理プログラムを遵守する必要がありますか？

作業管理システムを遵守しない場合、どのような懲戒処分を適用する必要がありますか？

何が起こったのですか？

1.作業員は、ピッグ（pig）をブレンドフロア（blend floor）に送り込み、ローディングライン（loading line）を清掃していました。
2.作業員は、ポンプアイランドヘッダー（pump island header）上のマニュアルバルブ付近で、空気圧が漏れている可能性のある音が聞こえました。
3.作業員は、6インチブリーダーバルブを開き、空気が漏れている音を確認しました。
4.その後、彼は、ブリーダーを介して圧力を完全に解放することなく、ヘッダーカムロックキャップ（header cam-lock cap）からイヤー（ear）を離しました。
5.このとき、キャップが完成品のタンクファーム（tank farm）に飛び込みました。彼が、キャップが飛ぶ方向にいたら、キャップにより重傷を負っていたと考えられます。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

キャップの背後に閉じ込められた圧力を監視する外部ゲージがなかったため、圧力を確認するためにブリーダーバルブが使用されました。
作業員は、空気漏れの原因を確認するとき、圧力を解放するために、6インチブリーダーバルブを完全には開きませんでした。
ヘッダーキャップ上のカムロックイヤー（cam-lock ear）は、圧力がかかっている間に作業員によって開かれました。
彼らは何を学びましたか？

マニュアルコントロールバルブ（manual control valve）が適切に封止されていない場合、または完全に閉じられていない場合、キャップの背後の空気圧が増大します。
閉じ込められた圧力は、ゲージを設置することにより特定することができます。
圧力がかかっているとき、ヘッダーキャップ上のカムロックックイヤー（cam-lock ear）を開かないようにする必要があります。
バルブを完全に開くことにより、圧力を解放することができます。
自分自身や他者が、キャップの当たる場所にいないようにします。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
重要な手順のすべてのステップに正しく従っていることをどのように確認しますか？
他者が危険な方法で作業している場合、どのように介入しますか？
特に遠隔地において、人員はどのように作業管理プログラムを遵守する必要がありますか？
作業管理システムを遵守しない場合、どのような懲戒処分を適用する必要がありますか？