接続慣行が誤っていたことが、埠頭に水が流出する事態につながる

What happened?

ある船舶が埠頭に停泊していて、下水が下水トラックに移されていました。
下水移送ホースが、タンクのハッチから吊り下げられていました。
30-40ℓの下水が埠頭に流出しました。
埠頭にはコンクリートで囲われた領域があったため、下水が海中へ放出されることはありませんでした。
Why did it happen?

トラックに、適正なホース接続部がありませんでした。下水移送ホースはタンクのハッチから吊り下げられ、ロープだけで固定されていました。
流出が発生するまで、安全でない条件が報告もされていなかったし、異議も唱えられていませんでした。
トラックの運転手は、移送の間に船舶に情報を伝達する手段を持っていませんでした。このため、対応が遅れ、船舶上の移送ポンプのシャットダウンが遅れました。
大量の水の移送に関するチェックリストへの記載が済んでいませんでした。すなわち、作業者たちは、会社が定める安全管理システム（SMS）の要件を満たすことを怠っていました。
What did they learn?

すべての廃水輸送トラックについて互換性のあるホース接続部とウィップチェック（whip check）が使用可能であることを確かめてください。
下水および廃棄オイルの移送に使用するすべての設備が良好な状態にあり、地元の規制に従って認定されていることを確かめてください。
移送作業の間に使用するため、無線機や他の通信手段を提供してください。
必ずすべての作業者が、廃棄オイルや下水の移送に関するチェックリストへの記載を済ませなければなりません。
Ask yourself or your crew

下水を船舶から下水輸送トラックへ移送するための正しい方法とは、どのような方法ですか？
あなたは自分のタスクを遂行するために必要な、適正な設備を保有していますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？
たの作業者とは、どのような方法でコミュニケーションを図りますか？より効率的な方法はありますか？
流出に対処するための緊急的な手段として、どのような手段を用意していますか？