安全手順を順守することを怠った作業者が、損傷したフロアの格子を抜けて落下した

何が起こったのですか？

（港に停泊している船舶に沿って位置する）スティンガー（stinger）上の新しいローラーボックスカメラについて、3人の電気技師が機能点検を行っていました。

電気技師のうちの1人が、スティンガー（stinger）のフロアの格子を抜けて2m（6.5フィート）下の水面に落下しました。

意識があり、事前に配置されていた救命ブイまで泳いで行くことができました。

埠頭の梯子を使って陸に上げられ、落下時に生じたひっかき傷の応急処置が行われました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

以前に行われた検査では、手すりと格子に損傷が見つかりましたが、日常的にアクセスする領域ではないことからその修理が優先されることはありませんでした。修復作業が計画立てられることも、すぐに実行に移されることもありませんでした。

タスクは「日常的な単純な」ものと見なされていましたので、作業者たちはツールボックストーク（TBT）を行うことなく、シフト前のブリーフィングのみを行っていました。

チームは安全でな状況を観察していましたが、作業を止めることはなく、変更管理（MoC）手順を開始することもありませんでした。

リスク評価の中で特定される管理方法は、現場の監督者によって確認されていませんでした。

管理方法が確認されることなく、作業許可（PTW）が与えられていました。

船舶を動かす必要性により、埠頭で行われている作業が中止されました。これにより、落下する可能性が除去されたはずです。

彼らは何を学びましたか？

作業を開始する前に、計画策定とリスク評価を適切に行ってください。

指定された管理方法が安全な作業条件を確実にもたらすことを確認する前に、作業領域の見直しを行ってください。

すべての人員は責任を持って、安全が確保されない条件が認められるときは作業を中止する義務を負っていることを強調してください。

船舶の付近、上、もしくは側壁で作業するときの落水リスクについて、必ずすべての作業者に周知してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

作業開始前に、どのようなリスク評価を行いますか？

不具合が見られる、もしくは緩んだ格子や手すりが認められるとき、あなたはどうするべきですか？

あなたは変更のプロセスをどのように管理しますか？また、あなたはいつそれを開始することができますか？

水上や船舶の傍らで作業する際のハザードとして、どのようなものがありますか？

ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような対策をしていますか？どうすれば改善できますか？

何が起こったのですか？

（港に停泊している船舶に沿って位置する）スティンガー（stinger）上の新しいローラーボックスカメラについて、3人の電気技師が機能点検を行っていました。
電気技師のうちの1人が、スティンガー（stinger）のフロアの格子を抜けて2m（6.5フィート）下の水面に落下しました。
意識があり、事前に配置されていた救命ブイまで泳いで行くことができました。
埠頭の梯子を使って陸に上げられ、落下時に生じたひっかき傷の応急処置が行われました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

以前に行われた検査では、手すりと格子に損傷が見つかりましたが、日常的にアクセスする領域ではないことからその修理が優先されることはありませんでした。修復作業が計画立てられることも、すぐに実行に移されることもありませんでした。
タスクは「日常的な単純な」ものと見なされていましたので、作業者たちはツールボックストーク（TBT）を行うことなく、シフト前のブリーフィングのみを行っていました。
チームは安全でな状況を観察していましたが、作業を止めることはなく、変更管理（MoC）手順を開始することもありませんでした。
リスク評価の中で特定される管理方法は、現場の監督者によって確認されていませんでした。
管理方法が確認されることなく、作業許可（PTW）が与えられていました。
船舶を動かす必要性により、埠頭で行われている作業が中止されました。これにより、落下する可能性が除去されたはずです。
彼らは何を学びましたか？

作業を開始する前に、計画策定とリスク評価を適切に行ってください。
指定された管理方法が安全な作業条件を確実にもたらすことを確認する前に、作業領域の見直しを行ってください。
すべての人員は責任を持って、安全が確保されない条件が認められるときは作業を中止する義務を負っていることを強調してください。
船舶の付近、上、もしくは側壁で作業するときの落水リスクについて、必ずすべての作業者に周知してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

作業開始前に、どのようなリスク評価を行いますか？
不具合が見られる、もしくは緩んだ格子や手すりが認められるとき、あなたはどうするべきですか？
あなたは変更のプロセスをどのように管理しますか？また、あなたはいつそれを開始することができますか？
水上や船舶の傍らで作業する際のハザードとして、どのようなものがありますか？
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような対策をしていますか？どうすれば改善できますか？