可燃性材料を高温エリアに放置しないこと。

何が起こったのですか？

多発エンジン船で、一個のエンジンのターボチャージャのせん断されたボルトを取り換える作業が行なわれました。

翌日、そのエンジンを出港のために準備しました。

メンテナンス後の点検を行なっている間、一人の技師が、修理したエンジンから排気ガスの煙ではないものの匂いが発生しているのを嗅ぎつけました。

監督者等が報告を受け、そのエンジンを遮断しました。

エンジンのターボチャージャの間から煙が出、その直後に小火炎も燃えているのを技師が見つけました。

ウォーターミスト消火システムと迅速閉弁（QCV）を始動させました。

その炎を消火し、本システムを止めました。

かすかに輝くものがあるのに気づき、作業員等がエキゾーストシールドを除くと、焼け残った雑巾が見つかりました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

そのインシデントは、定期メンテナンス後、高温の場所に置き忘れた雑巾により生じました。

その周辺は見通しが悪く、器具装置がよく見えない状況でした。

クルーが迅速に対応したこと、それ以外に可燃物がなかったことから、その火事はそれ以上広がることはありませんでした。

彼らは何を学びましたか？

船上リスク評価をレビューし、制御対策として以下の項目を含めます。

機関室内の清掃についてレビュー・監視を行い、可燃物（雑巾、手袋、吸収パッド等）が置きっ放しになっていないようにする。
メンテナンス実施後の機械やシステムを始動させる場合は、そのエリアが安全であることを確認するため、技師が必ず立ち会うこと。
高リスクエリアでは特に、作業エリアを丹念に点検し、承認手順を厳しく実施すること。

自問自答するか、クルーに質問してください

メンテナンスの終了時、すべての器具装置を回収したことをどのように確認できますか？

自分の点検リストには、計画に従って行なったメンテナンス作業の終了時に何をすべきであると述べていますか？

器具の置き場所が間違っているのを見つけた場合、どうしますか？

何が起こったのですか？

多発エンジン船で、一個のエンジンのターボチャージャのせん断されたボルトを取り換える作業が行なわれました。
翌日、そのエンジンを出港のために準備しました。
メンテナンス後の点検を行なっている間、一人の技師が、修理したエンジンから排気ガスの煙ではないものの匂いが発生しているのを嗅ぎつけました。
監督者等が報告を受け、そのエンジンを遮断しました。
エンジンのターボチャージャの間から煙が出、その直後に小火炎も燃えているのを技師が見つけました。
ウォーターミスト消火システムと迅速閉弁（QCV）を始動させました。
その炎を消火し、本システムを止めました。
かすかに輝くものがあるのに気づき、作業員等がエキゾーストシールドを除くと、焼け残った雑巾が見つかりました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

そのインシデントは、定期メンテナンス後、高温の場所に置き忘れた雑巾により生じました。
その周辺は見通しが悪く、器具装置がよく見えない状況でした。
クルーが迅速に対応したこと、それ以外に可燃物がなかったことから、その火事はそれ以上広がることはありませんでした。
彼らは何を学びましたか？
船上リスク評価をレビューし、制御対策として以下の項目を含めます。
- 機関室内の清掃についてレビュー・監視を行い、可燃物（雑巾、手袋、吸収パッド等）が置きっ放しになっていないようにする。
- メンテナンス実施後の機械やシステムを始動させる場合は、そのエリアが安全であることを確認するため、技師が必ず立ち会うこと。
- 高リスクエリアでは特に、作業エリアを丹念に点検し、承認手順を厳しく実施すること。
自問自答するか、クルーに質問してください

メンテナンスの終了時、すべての器具装置を回収したことをどのように確認できますか？
自分の点検リストには、計画に従って行なったメンテナンス作業の終了時に何をすべきであると述べていますか？
器具の置き場所が間違っているのを見つけた場合、どうしますか？