バルブ不全により、積荷が無制御に下降

何が起こったのですか？

クレーンは、 22,000 ポンド（10 トン）の積荷を吊り上げていました。そのクレーンの安全使用荷重は 22,259 ポンドでした。
オペレータは積荷を動かしてブームを下げ、バスケットをパイプラック上に置こうとしていました。
信号担当者が、ブームを下げて積荷を掴むよう、クレーンのオペレータに指示しました。
クレーンオペレーターはブームと荷物が上下することに気づきました。
ファストラインは1.2m滑り、下のバスケットにぶつかり、新品の取り外しされたプロダクションライザーテンショナーコントロールパネルを損傷しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
補助ホイスト静的ブレーキが解除されました。
カウンターバランス弁スプールが供給され、チェックバルブが詰まって開きました。
クレーンの警報は無視されました。アラームが頻繁に鳴り、正常化に繋がりました（それらは無視され、重要ではないと考えられました）。
他の要因が、事故に間接的に影響した可能性があります。
- 負荷はSWLに非常に近いものでした。
- 油圧モーターとカウンターバランス弁アセンブリは、17年間使用しています（当初の予定より長い期間）。
  構成のため、その場でテストすることはできませんでした。
彼らは何を学びましたか？

すべてのアラームが調べられ、作業員がその重要性を認識していることを確認します。
重要な装置の使用年数と耐用年数を確認します。装置が定期的に試験されていることを確認します。
積荷目録重量が荷物の実際の重量と一致していることを確認します（異なる場合があります）。
持ち上げ作業前に積荷目録重量について話し合ってください。
自問自答するか、クルーに質問してください

繰り返し発生するアラームが重要部品の故障を示しているかどうかをどのようにして分かりますか？
どのアラームで作業停止を促すべきですか？
シフトごとにアラームと警告について話し合うべきですか？
装置の重要部品の使用年数と耐用年数をどのように確認できますか？
装置がテストされているかどうかを、どのように確認しますか？テストできない重要部品について認識していますか？