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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une grue soulevait une charge de 22,000 lbs (10 tonnes). La charge maximum (SWL) de la grue était 22,259 lbs.
L'opérateur faisait basculer la charge et descendait en place la nacelle sur le rack de tuyauteries.
La personne désignée pour faire des signaux de la main a demandé à l'opérateur de la grue d’abaisser la flèche et de maintenir la charge.
L'opérateur de la grue a remarqué que la flèche et la charge se déplaçaient vers le haut et vers le bas.
La chaîne a glissé rapidement de 4 ft (1,2 m) heurtant la nacelle en dessous et endommageant un nouveau tableau de commande du tendeur de la colonne de production pas encore installée.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Le frein statique du treuil auxiliaire a été desserré.
Le tiroir du distributeur de contrepoids était ouvert et les clapets antiretour étaient bloqués en position ouverte.
Les alarmes de la grue ont été ignorées. Les alarmes ont souvent retenti, ce qui a conduit à une normalisation (les alarmes ont été ignorées, considérées comme sans importance).
D'autres facteurs ont peut-être eu un effet indirect sur l'accident :
- La charge était très proche de la capacité maximum (SWL) de la grue.
- Le moteur hydraulique et le contrepoids étaient en service depuis 17 ans (période plus longue qu’initialement prévue).
- En raison de la configuration, il n'était pas possible de les tester in situ.
-
Qu'ont-ils appris?
Inspecter toutes les alarmes et vérifier que les ouvriers connaissent leur importance.
Vérifier l'âge et la durée de vie des équipements critiques. S'assurer que l'équipement est testé régulièrement.
Vérifier que le poids figurant sur le manifeste correspond au poids réel de la charge (ils peuvent être différents).
Discuter des poids sur le manifeste avant les opérations de levage.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment savez-vous si une alarme récurrente indique la défaillance d’une pièce critique ?
Quelles alarmes doivent déclencher un arrêt du travail ?
Devez-vous discuter des alarmes et des avertissements après chaque équipe ?
Comment pouvez-vous vérifier l'âge et la durée de vie des pièces critiques sur votre équipement ?
Comment savez-vous si votre équipement a été testé ou non ? Êtes-vous au courant des pièces critiques qui ne peuvent pas être testées ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une grue soulevait une charge de 22,000 lbs (10 tonnes). La charge maximum (SWL) de la grue était 22,259 lbs.
L'opérateur faisait basculer la charge et descendait en place la nacelle sur le rack de tuyauteries.
La personne désignée pour faire des signaux de la main a demandé à l'opérateur de la grue d’abaisser la flèche et de maintenir la charge.
L'opérateur de la grue a remarqué que la flèche et la charge se déplaçaient vers le haut et vers le bas.
La chaîne a glissé rapidement de 4 ft (1,2 m) heurtant la nacelle en dessous et endommageant un nouveau tableau de commande du tendeur de la colonne de production pas encore installée.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Le frein statique du treuil auxiliaire a été desserré.
Le tiroir du distributeur de contrepoids était ouvert et les clapets antiretour étaient bloqués en position ouverte.
Les alarmes de la grue ont été ignorées. Les alarmes ont souvent retenti, ce qui a conduit à une normalisation (les alarmes ont été ignorées, considérées comme sans importance).
D'autres facteurs ont peut-être eu un effet indirect sur l'accident :
- La charge était très proche de la capacité maximum (SWL) de la grue.
- Le moteur hydraulique et le contrepoids étaient en service depuis 17 ans (période plus longue qu’initialement prévue).
- En raison de la configuration, il n'était pas possible de les tester in situ.
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Qu'ont-ils appris?
Inspecter toutes les alarmes et vérifier que les ouvriers connaissent leur importance.
Vérifier l'âge et la durée de vie des équipements critiques. S'assurer que l'équipement est testé régulièrement.
Vérifier que le poids figurant sur le manifeste correspond au poids réel de la charge (ils peuvent être différents).
Discuter des poids sur le manifeste avant les opérations de levage.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment savez-vous si une alarme récurrente indique la défaillance d’une pièce critique ?
Quelles alarmes doivent déclencher un arrêt du travail ?
Devez-vous discuter des alarmes et des avertissements après chaque équipe ?
Comment pouvez-vous vérifier l'âge et la durée de vie des pièces critiques sur votre équipement ?
Comment savez-vous si votre équipement a été testé ou non ? Êtes-vous au courant des pièces critiques qui ne peuvent pas être testées ?
Une grue déplaçait une charge lourde sur un rack de tuyauteries. Au moment de faire pivoter la charge en place, la flèche s’est déplacée vers le haut et vers le bas. La chaîne a glissé rapidement, provoquant la chute de la nacelle sur une autre nacelle en dessous.