不適切に作り直したバルブのため生じたコーカー火災

何が起こったのですか？

多段ポンプを一段デザインに取り換えました。

新しいポンプは、高振動とキャビテーション（小さい泡ができて、すぐに消えること）という理由でのみ 10 分間作動しました。

振動の読み取り値は OK であると考えたため更にポンプを 20 分間使用したが、正常に動作しているようだった。

30 分後、ポンプ火災が起こりました。

状況によっては、そのインシデントから怪我や生産中断が生じていたかもしれません。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ポンプ吸入側の 3/4 インチ（2 cm）のブロックバルブからの出火でした。

取り換えた時、バルブの作り直しが適切ではありませんでした。

ボンネットのガスケットが設置してありませんでした。
キャップスクリューを、製造元が供給したとスタッドとナットの代わりに、バルブボンネットの留め具として使われました。
溶接上の欠陥（溶解不足）により、径違い T にヒビが入っていました。

彼らは何を学びましたか？

バルブ作り直し後の品質を上げるため、チェックリストをレビューし改善します。

作り直しプロセスの一環として、ボルト締めの要件とガスケット確認手順を加えます。

自問自答するか、クルーに質問してください

当該ポンプを点検すべき兆候は当時見られたましたか？

この状況において、自分なら他にどのようなアクションをとっていたと思いますか?

器具装置の更新を行なった時、それが「改善された」か否かをどのように確認しますか？これは、どのように調べますか？

ポンプの作り直し・修理に関して、点検リストを設けていますか？飛ばしてしまった手順はありますか？

何が起こったのですか？

多段ポンプを一段デザインに取り換えました。
新しいポンプは、高振動とキャビテーション（小さい泡ができて、すぐに消えること）という理由でのみ 10 分間作動しました。
振動の読み取り値は OK であると考えたため更にポンプを 20 分間使用したが、正常に動作しているようだった。
30 分後、ポンプ火災が起こりました。
状況によっては、そのインシデントから怪我や生産中断が生じていたかもしれません。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ポンプ吸入側の 3/4 インチ（2 cm）のブロックバルブからの出火でした。
取り換えた時、バルブの作り直しが適切ではありませんでした。
- ボンネットのガスケットが設置してありませんでした。
- キャップスクリューを、製造元が供給したとスタッドとナットの代わりに、バルブボンネットの留め具として使われました。
- 溶接上の欠陥（溶解不足）により、径違い T にヒビが入っていました。
彼らは何を学びましたか？

バルブ作り直し後の品質を上げるため、チェックリストをレビューし改善します。
作り直しプロセスの一環として、ボルト締めの要件とガスケット確認手順を加えます。
自問自答するか、クルーに質問してください

当該ポンプを点検すべき兆候は当時見られたましたか？
この状況において、自分なら他にどのようなアクションをとっていたと思いますか?
器具装置の更新を行なった時、それが「改善された」か否かをどのように確認しますか？これは、どのように調べますか？
ポンプの作り直し・修理に関して、点検リストを設けていますか？飛ばしてしまった手順はありますか？