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¿Qué sucedió?
Varios equipos trabajaban para volver a poner en servicio una línea de carga de gas agrio/ aceite.
La línea de 335 metros/ 1100 pies había sido reparada y se había comprobado la ausencia de fugas.
Al abrir las válvulas para el bloqueo de descarga de las bombas de carga, la presión de descarga del tanque de almacenamiento del producto provocó el empuje del producto hacia un tubo de purga abierto.
Al realizar los recorridos de rutina, los operadores descubrieron el tubo de purga abierto.
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¿Por qué sucedió?
Durante el proceso de alineación del sistema, se dejó abierto sin saber un tubo de purga.
No estaba claro cuál era el equipo responsable de comprobar si los tubos de purga estaban cerrados.
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¿Qué han aprendido?
Define los responsables de aquellas actividades que involucran a más de un equipo de trabajo.
Incluye etapas de verificación para lo siguiente:
- Condiciones de aislamiento de equipo/ energía que requieren aprobación (tubos de purga/ ventilaciones/ tubos de descarga abiertos).
- Identificación de la gestión de cambio en la nueva puesta en servicio.
- Fija puntos operativos para evitar el incumplimiento de la gestión de cambio durante la nueva puesta en marcha del equipo (por ejemplo, caja de etiquetado/ bloqueo LOTO de la gestión de cambio).
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo puede suceder algo similar aquí?
¿Qué otras medidas se podrían haber adoptado?
¿Cómo podemos asegurarnos de que todas las tareas de seguridad críticas tengan un “responsable”?
¿Quién es el responsable (persona o equipo) de la tarea de hoy?
¿Cuál es tu función a la hora de garantizar que se hayan completado con éxito todas las verificaciones necesarias para la nueva puesta en servicio?
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¿Qué sucedió?
Varios equipos trabajaban para volver a poner en servicio una línea de carga de gas agrio/ aceite.
La línea de 335 metros/ 1100 pies había sido reparada y se había comprobado la ausencia de fugas.
Al abrir las válvulas para el bloqueo de descarga de las bombas de carga, la presión de descarga del tanque de almacenamiento del producto provocó el empuje del producto hacia un tubo de purga abierto.
Al realizar los recorridos de rutina, los operadores descubrieron el tubo de purga abierto.
¿Por qué sucedió?
Durante el proceso de alineación del sistema, se dejó abierto sin saber un tubo de purga.
No estaba claro cuál era el equipo responsable de comprobar si los tubos de purga estaban cerrados.
¿Qué han aprendido?
Define los responsables de aquellas actividades que involucran a más de un equipo de trabajo.
Incluye etapas de verificación para lo siguiente:
- Condiciones de aislamiento de equipo/ energía que requieren aprobación (tubos de purga/ ventilaciones/ tubos de descarga abiertos).
- Identificación de la gestión de cambio en la nueva puesta en servicio.
- Fija puntos operativos para evitar el incumplimiento de la gestión de cambio durante la nueva puesta en marcha del equipo (por ejemplo, caja de etiquetado/ bloqueo LOTO de la gestión de cambio).
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo puede suceder algo similar aquí?
¿Qué otras medidas se podrían haber adoptado?
¿Cómo podemos asegurarnos de que todas las tareas de seguridad críticas tengan un “responsable”?
¿Quién es el responsable (persona o equipo) de la tarea de hoy?
¿Cuál es tu función a la hora de garantizar que se hayan completado con éxito todas las verificaciones necesarias para la nueva puesta en servicio?
Varios equipos trabajaban para volver a poner en servicio una línea de gas agrio/ aceite. Sin saberlo, se dejó abierto un tubo de purga que provocó una pérdida de contención.