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Qu'est-ce qui s'est passé?
Plusieurs équipes travaillaient pour remettre en service une conduite transportant un effluent léger acide.
La ligne de 335 mètres avait été récemment réparée et son étanchéité avait été vérifiée.
À l'ouverture des vannes de décharge sur les pompes de chargement, la pression en tête du réservoir de stockage de produit a refoulé le produit vers un purgeur ouvert où la perte de confinement s'est produite.
Au cours des rondes de routine effectuées, les opérateurs ont découvert le purgeur ouvert.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Pendant le réglage du système, un purgeur a été laissé ouvert involontairement.
On ne sait pas exactement qui dans l'équipe était responsable de vérifier la fermeture des purgeurs.
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Qu'ont-ils appris?
Identifier les responsables pour les activités impliquant plusieurs équipes.
Inclure des étapes de vérification pour les opérations suivantes :
- conditions d'isolation d'équipement/énergie nécessitant une signature (ouverture de purgeur/évents/vidanges).
- Identification de la gestion du changement (MOC) en cas de remise en service.
- Points d'arrêt pour les opérations afin de ne pas violer la gestion du changement (MOC) au moment de la remise en service de l'équipement (par exemple signalisation MOC sur une condamnation)
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un évènement semblable peut-il se produire ici ?
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Comment s'assurer que toutes les opérations critiques pour la sécurité ont un « responsable » ?
Qui est responsable (quelle personne ou quelle équipe), pour les tâches d'aujourd'hui ?
Quel est votre rôle pour s'assurer que toutes les vérifications nécessaires ont été effectuées avec succès avant la remise en service.
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Publié le 02/12/19
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Plusieurs équipes travaillaient pour la remise en service d'une conduite d’effluent léger acide. Un purgeur avait été laissé ouvert involontairement, conduisant à une perte de confinement.
