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O que aconteceu?
Várias equipes trabalhavam para colocar uma linha de transporte de óleo ácido de volta ao funcionamento.
A linha de 1100 pés/335 metros havia sido reparada recentemente e verificada contra vazamentos.
Ao abrir as válvulas do bloqueio de descarga das bombas de carga, a pressão do tanque de armazenamento do produto fez com que o mesmo fosse empurrado para um dreno aberto, causando uma perda de contenção.
Ao fazer rondas de rotina, o operadores descobriram o dreno aberto.
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Por que isso aconteceu?
Durante o processo de alinhamento do sistema, um dreno foi deixado aberto, inadvertidamente.
Não ficou claro qual equipe foi responsável por garantir que os drenos fossem fechados.
-
O que eles aprenderam?
Defina responsabilidades para atividades que envolvam mais de uma equipe.
Incluia etapas de verificação para o seguinte:
- Condições de isolamento de energia e de equipamentos que requeiram aprovação (purgas/ventilação/drenos).
- Identificação da gestão de mudanças em reativações.
- Definir pontos operacionais para prevenir a não-conformidade com a gestão de mudanças durante a reativação de equipamentos (por exemplo, sistema LOTO).
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como podemos garantir que todas as tarefas críticas de segurança tenham um 'responsável'?
Quem é responsável (pessoa ou equipe) pelas tarefas de hoje?
Qual é o seu papel em garantir que todas as verificações necessárias tenham sido concluídas com sucesso antes da reativação?
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Várias equipes trabalhavam para colocar uma linha de transporte de óleo ácido de volta ao funcionamento.
A linha de 1100 pés/335 metros havia sido reparada recentemente e verificada contra vazamentos.
Ao abrir as válvulas do bloqueio de descarga das bombas de carga, a pressão do tanque de armazenamento do produto fez com que o mesmo fosse empurrado para um dreno aberto, causando uma perda de contenção.
Ao fazer rondas de rotina, o operadores descobriram o dreno aberto.
Por que isso aconteceu?
Durante o processo de alinhamento do sistema, um dreno foi deixado aberto, inadvertidamente.
Não ficou claro qual equipe foi responsável por garantir que os drenos fossem fechados.
O que eles aprenderam?
Defina responsabilidades para atividades que envolvam mais de uma equipe.
Incluia etapas de verificação para o seguinte:
- Condições de isolamento de energia e de equipamentos que requeiram aprovação (purgas/ventilação/drenos).
- Identificação da gestão de mudanças em reativações.
- Definir pontos operacionais para prevenir a não-conformidade com a gestão de mudanças durante a reativação de equipamentos (por exemplo, sistema LOTO).
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
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Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como podemos garantir que todas as tarefas críticas de segurança tenham um 'responsável'?
Quem é responsável (pessoa ou equipe) pelas tarefas de hoje?
Qual é o seu papel em garantir que todas as verificações necessárias tenham sido concluídas com sucesso antes da reativação?
Várias equipes trabalhavam para reativar uma linha de transporte de óleo ácido. Um dreno foi inadvertidamente deixado aberto, levando a uma perda de contenção.