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O que aconteceu?
Várias equipes trabalhavam para colocar uma linha de transporte de óleo ácido de volta ao funcionamento.
A linha de 1100 pés/335 metros havia sido reparada recentemente e verificada contra vazamentos.
Ao abrir as válvulas do bloqueio de descarga das bombas de carga, a pressão do tanque de armazenamento do produto fez com que o mesmo fosse empurrado para um dreno aberto, causando uma perda de contenção.
Ao fazer rondas de rotina, o operadores descobriram o dreno aberto.
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Por que isso aconteceu?
Durante o processo de alinhamento do sistema, um dreno foi deixado aberto, inadvertidamente.
Não ficou claro qual equipe foi responsável por garantir que os drenos fossem fechados.
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O que eles aprenderam?
Defina responsabilidades para atividades que envolvam mais de uma equipe.
Incluia etapas de verificação para o seguinte:
- Condições de isolamento de energia e de equipamentos que requeiram aprovação (purgas/ventilação/drenos).
- Identificação da gestão de mudanças em reativações.
- Definir pontos operacionais para prevenir a não-conformidade com a gestão de mudanças durante a reativação de equipamentos (por exemplo, sistema LOTO).
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como podemos garantir que todas as tarefas críticas de segurança tenham um 'responsável'?
Quem é responsável (pessoa ou equipe) pelas tarefas de hoje?
Qual é o seu papel em garantir que todas as verificações necessárias tenham sido concluídas com sucesso antes da reativação?
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Publicado em 22/02/21
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Várias equipes trabalhavam para reativar uma linha de transporte de óleo ácido. Um dreno foi inadvertidamente deixado aberto, levando a uma perda de contenção.