試運転の間に閉じ込め状態の喪失を防ぐバリアのオーナーシップ

何が起こったのですか？

複数のチームが、酸性ガスオイル充填ラインを使用できる状態に戻す作業を行っていました。
1100フィート（335 m）のラインが最近修理され、漏れの点検が行われていました。
充填ポンプに存在する排出遮断バルブを開いたときに、製造物保管タンクからの上部圧力により製造物が開いたブリーダーへ押し込まれ、閉じ込め状態の喪失が起きました。
日々の作業を行う間に、開いた状態のブリーダーが発見されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

システムを揃えるプロセスの間に、ブリーダーがうっかり開いた状態に放置されてしまいました。
ブリーダーが閉じているか確認する責任を担うチームが、明確には定められていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
複数のチームが関与する作業のオーナシップを明確に定めてください。
以下を検証する手順を含めてください。
- サインオフ（sign off）を必要とするエネルギー/装置の隔離条件（開いたブリーダー/ベント/ドレイン）。
- 再度の試運転における変更管理（MOC）の識別。
- 装置について再度の試運転を行う際にMOCの違反を防ぐための操作の保持ポイント（たとえば、ロックボックス（lock box）上のMOCタグ）。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
その他に、どのような措置が考えられましたか？
どのようにして、すべての安全性に関わる重大な作業に「オーナー」を確実に定めることができますか？
本日の作業について、誰（人またはチーム）が責任を担っていますか？
再度試運転を行う前に、必要なすべての検証が無事に完了したことを確かめるうえで、あなたはどのような役割を担っていますか？