工人从梯子上摔下来后受重伤

发生了什么？

两名工人正准备进入应急供水车顶部的密闭空间。

经过危险/缓解评估后，这两名工人设好了一个梯子，并进行了固定。

第一名工人爬上梯子，进入水箱。

第二名工人爬上梯子，结果在从梯子走向水箱顶部的过渡段上摔了下来。

其他工人见状采取了紧急措施。

跌落的工人受了重伤，被送往附近的医院。

事故中，使用的梯子是为应急响应而设计的，有金属脚，而非安全脚。

梯子以大概55°的角度放置，超过了为实现最大稳定性而规定的4.1的比例。

工作人员的注意力都放在进入密闭空间上，可能忽略了其他（如与梯子相关的）危险的讨论。

确保使用的是正确的梯子，可用于非紧急任务。

在工作开始之前，对应急维护任务进行危险分析并实施缓解计划。

在你看来，为什么工作人员：

为何这类事故会在此处发生？如何预防？

还可以采取哪些措施？

如何确保风险评估的充分性？

如果发生紧急情况，你扮演着怎样的角色？要联系谁？如何联系？

有无良好实践可防止这种情况发生？如何改进？

发生了什么？

两名工人正准备进入应急供水车顶部的密闭空间。
经过危险/缓解评估后，这两名工人设好了一个梯子，并进行了固定。
第一名工人爬上梯子，进入水箱。
第二名工人爬上梯子，结果在从梯子走向水箱顶部的过渡段上摔了下来。
其他工人见状采取了紧急措施。
跌落的工人受了重伤，被送往附近的医院。
为什么会发生这种情况？

事故中，使用的梯子是为应急响应而设计的，有金属脚，而非安全脚。
梯子以大概55°的角度放置，超过了为实现最大稳定性而规定的4.1的比例。
工作人员的注意力都放在进入密闭空间上，可能忽略了其他（如与梯子相关的）危险的讨论。
他们学到了什么？

确保使用的是正确的梯子，可用于非紧急任务。
在工作开始之前，对应急维护任务进行危险分析并实施缓解计划。
问问自己或团队成员
在你看来，为什么工作人员：
- 使用了应急梯？
- 放梯子的方式不正确？
为何这类事故会在此处发生？如何预防？
还可以采取哪些措施？
如何确保风险评估的充分性？
如果发生紧急情况，你扮演着怎样的角色？要联系谁？如何联系？
有无良好实践可防止这种情况发生？如何改进？