はしごから落下して重傷を負った作業員

何が起こったのですか？

2人の作業員が、緊急対応の給水車の上部にある閉鎖空間に入る準備をしていた。

ハザード/減災評価を実施後、作業員はアクセスラダーを配置し、固定しました。

最初の作業員がはしごを登り、タンク内に入りました。

2番目の作業員が登り、はしごからタンク上部に移動中に落下しました。

緊急対応が他方の作業員によって開始されました。

落下した作業員は重傷を負い、最寄りの病院に移送されました。

金属製はしごを装備した赤いトラックが、トラックの側面に立て掛けられています。はしごが直立位置から回転し、地面との接触を失いました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

使用されたはしごは、緊急時対応用に設計されており、安全フーチングではなく金属製フーチングが備わっていました。

この装置は約55°に配置され、最大の安定性のために規制で要求される4.1の比率を超えています。

クルーは閉鎖空間への進入に注目していました。これにより、その他の（はしごに関連する）危険性についての議論を見過ごしていた可能性があります。

緊急用はしごは地面との接触を完全に失い、トラックとはしごの端は完全に離れました。はしごの端が床に接触する、一般的なはしごの工業配置。

彼らは何を学びましたか？

非緊急時の作業のために利用できる正しいはしごが利用できることを確認します。

作業を開始するために、メンテナンス作業の緊急時対応の危険分析を実施し、減災計画を実施します。

赤いトラックに立て掛けたはしご。はしごの下部がトラックから離れすぎているため、安全な距離とは見なされません。

自問自答するか、クルーに質問してください

クルーは次のようなことをした理由は？

緊急対応はしごを使用した
はしごを不適切に配置した

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？どうすれば防げますか？

リスク評価が適切であることをどのように確認しますか？

緊急事態が発生した場合のあなたの役割は何ですか？誰に連絡しますか？どのような方法で？

どのような優良な慣行でこれを防ぎますか？どうすれば改善できますか？

何が起こったのですか？

2人の作業員が、緊急対応の給水車の上部にある閉鎖空間に入る準備をしていた。
ハザード/減災評価を実施後、作業員はアクセスラダーを配置し、固定しました。
最初の作業員がはしごを登り、タンク内に入りました。
2番目の作業員が登り、はしごからタンク上部に移動中に落下しました。
緊急対応が他方の作業員によって開始されました。
落下した作業員は重傷を負い、最寄りの病院に移送されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

使用されたはしごは、緊急時対応用に設計されており、安全フーチングではなく金属製フーチングが備わっていました。
この装置は約55°に配置され、最大の安定性のために規制で要求される4.1の比率を超えています。
クルーは閉鎖空間への進入に注目していました。これにより、その他の（はしごに関連する）危険性についての議論を見過ごしていた可能性があります。
彼らは何を学びましたか？

非緊急時の作業のために利用できる正しいはしごが利用できることを確認します。
作業を開始するために、メンテナンス作業の緊急時対応の危険分析を実施し、減災計画を実施します。
自問自答するか、クルーに質問してください
クルーは次のようなことをした理由は？
- 緊急対応はしごを使用した
- はしごを不適切に配置した
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？どうすれば防げますか？
リスク評価が適切であることをどのように確認しますか？
緊急事態が発生した場合のあなたの役割は何ですか？誰に連絡しますか？どのような方法で？
どのような優良な慣行でこれを防ぎますか？どうすれば改善できますか？