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发表日期 30/10/25
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1989年，立陶宛Azotas化肥厂的一个液氨(NH3)储罐发生灾难性故障。在对沸腾系统进行维护期间，操作人员意外造成了热液氨向储罐的回流。可能在发生"翻滚现象"后，NH3迅速蒸发，产生的压力无法通过安全阀释放。储罐被抬起，释放了其中7000吨的内容物。防护堤因冲击而破裂，大量氨云被点燃，产生有毒的氮氧化物，造成7人死亡，57人受伤。
問問你自己或工作人員：
- 这样的事情怎么会发生在这里（例如在我们的网站上）？
- 我们采取了哪些安全措施（即程序、控制/屏障）来降低风险？
- 我们如何知道风险控制/障碍正在发挥作用？
- 我们应该对程序、控制/障碍或我们的工作方式做出哪些改进或改变？
