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Um tanque de amônia líquida (NH3) falhou catastroficamente na fábrica de fertilizantes Azotas, na Lituânia, em 1989. Durante a manutenção do sistema de evaporação, os operadores acidentalmente criaram um retorno de amônia líquida quente para o tanque. Possivelmente após uma rotação (rollover), a amônia evaporou rapidamente, criando pressão que não pôde ser aliviada pela válvula de alívio de pressão (PSV). O tanque foi içado, liberando seu conteúdo de 7.000 toneladas. O dique rompeu devido ao impacto e a grande nuvem de amônia foi incendiada, gerando gases nitrosos tóxicos, com 7 mortes e 57 feridos.
Pergunte a si mesmo e à sua tripulação:
- Como algo assim pode acontecer aqui (por exemplo, em nosso site)?
- Que medidas de segurança (por exemplo, procedimentos, controles/barreiras) temos em vigor para mitigar o risco?
- Como sabemos se os controles/barreiras de risco estão funcionando?
- Que melhorias ou mudanças devemos fazer nos procedimentos, controles/barreiras ou na forma como trabalhamos?
Material original cortesia do European Process Safety Centre








