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Un réservoir d'ammoniac liquide NH3 a connu une défaillance catastrophique dans l'usine d'engrais Azotas en Lituanie en 1989. Au cours de la maintenance du système d'évaporation, les opérateurs ont accidentellement créé un retour de NH3 liquide chaud vers le réservoir. Le NH3 s'est évaporé rapidement, créant une pression que la soupape de sécurité n'a pas pu évacuer. Le réservoir s'est soulevé, libérant son contenu de 7000 tonnes. La digue s'est rompue sous l'effet de l'impact et le grand nuage d'ammoniac s'est enflammé, générant des gaz nitreux toxiques, faisant 7 morts et 57 blessés.
Posez la question à vous-même et à votre équipe :
- Comment une telle chose peut-elle se produire ici (par exemple, sur notre site) ?
- Quelles mesures de sécurité (c'est-à-dire les procédures, les contrôles/barrières) avons-nous mis en place pour atténuer le risque ?
- Comment savons-nous que les contrôles/barrières du risque fonctionnent ?
- Quelles améliorations ou modifications devrions-nous apporter aux procédures, aux contrôles/barrières ou à notre façon de travailler ?
Matériel original offert par l’European Process Safety Centre.








