Фал спасательного жилета запутался в тросе при отчаливании судна

При отчаливании швартовый конец судна зацепился за заливочный фланец на свае отбойного пала.

Для освобождения швартового конца работник воспользовался крюком-кошкой и тросом малого диаметра.

Крюк-кошка застрял в швартовом конце. Развязавшийся фал спасательного жилета работника запутался в тросе.

Когда швартовый конец отцепился, крюк-кошка с тросом упали в воду, потянув работника к бортовому ограждению.

Работнику удалось самостоятельно освободиться и не допустить падения за борт.

Неполное осознание опасностей, связанных с выступающими заливочными фланцами на сваях.

Плохая организация связи между персоналом объектов хранения и отгрузки и командой судна. Нечеткое распределение ролей и обязанностей.

Недостаточно полная идентификация и минимизация рисков, относящихся к работе со швартовыми концами.

Когда произошел зацеп швартова, работники явно поспешили устранить зацеп. Они не остановились, чтобы проанализировать опасность использования крюка-кошки, являющегося исключительно предметом судового обихода, или того, что фал спасательного жилета может запутаться, хотя было известно, что фалы подвержены развязыванию.

Регламенты производства работ должны четко определять:

• распределение ролей и обязанностей
• способы связи и протоколы взаимодействия между рабочими бригадами.

Необходимо убедиться в том, что все процедуры понятны.

При возникновении нештатной ситуации нужно остановить работу и подумать.

Действия в нештатных (а не только в штатных) ситуациях должны быть заранее предусмотрены и зафиксированы в документации. Необходимо обеспечить, чтобы работники знали свои действия в нештатных ситуациях.

Какие еще действия можно было бы предпринять?

Как нечто подобное могло бы случиться у нас?

За что мог зацепиться швартовый конец?

Что делать, если произошел зацеп каната или конца?

А у вас было такое, что фал на спасательном жилете за что-то цеплялся? Что произошло? Что могло произойти?

Как нам улучшить организацию связи между разными бригадами?