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Was ist passiert?
Die Festmacheleine eines Schiffes verfing sich beim Ablegen am Einbauflansch eines anderen Schiffes.
Der Techniker benutzte einen Enterhaken und ein dünnes Seil, um die Festmacheleine zu lösen.
Der Enterhaken verfing sich in der Festmacheleine. Das Seil verfing sich in einer losen Schnur an der Rettungsschwimmweste des Technikers.
Als sich die Festmacheleine löste, fielen der Enterhaken und das Seil ins Wasser und zogen den Techniker an den Rand des Schiffes.
Es gelang ihm, sich zu befreien, bevor er über Bord gezogen wurde.
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Warum ist das passiert?
Die Gefahren im Zusammenhang mit nach außen vorstehenden Flanschen an Pfählen wurden nicht vollständig erkannt.
Die Kommunikation zwischen Lagerpersonal und Verlade- und Schiffspersonal war mangelhaft und die Verteilung von Rollen und Verantwortlichkeiten unklar.
Die mit der Handhabung von Festmacheleinen verbundenen Risiken wurden nicht vollständig erkannt und abgemildert.
Als sich die Festmacheleine verfing, war das Produktionsteam hektisch darum bemüht, die Leine zu befreien. Die Teammitglieder unterbrachen ihre Arbeit nicht, um darüber nachzudenken, welche Gefahren zu bedenken sind, wenn man einen Enterhaken benutzt, der nur für den Schiffseinsatz bestimmt ist, oder mit der Schnur der Schwimmweste hängenbleibt, obwohl dies bekannte Gefahrenquellen sind.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Stellen Sie sicher, dass in den Betriebsanweisungen Folgendes festgelegt ist:
- Rollen und Verantwortlichkeiten
- Kommunikationsmethoden und -protokolle zwischen Arbeitsteams
Stellen Sie sicher, dass diese von allen Beteiligten verstanden werden.
Wenn Ausnahmesituationen auftreten, sollten Sie Ihre Arbeit unterbrechen und nachdenken.
Reaktionen auf Ausnahmesituationen sind genauso vorauszuplanen und zu dokumentieren wie der Normalbetrieb. Stellen Sie sicher, dass alle Personalmitglieder wissen, wie sie reagieren müssen.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Woran könnte eine Festmacheleine hängenbleiben?
Wie sollten wir uns verhalten, wenn sich eine Leine verfängt?
Sind Sie jemals mit der Schnur Ihrer Schwimmweste hängengeblieben? Was ist passiert? Was hätte passieren können?
Wie können wir die Kommunikation zwischen verschiedenen Teams verbessern?
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Die Festmacheleine eines Schiffes verfing sich beim Ablegen am Einbauflansch eines anderen Schiffes.
Der Techniker benutzte einen Enterhaken und ein dünnes Seil, um die Festmacheleine zu lösen.
Der Enterhaken verfing sich in der Festmacheleine. Das Seil verfing sich in einer losen Schnur an der Rettungsschwimmweste des Technikers.
Als sich die Festmacheleine löste, fielen der Enterhaken und das Seil ins Wasser und zogen den Techniker an den Rand des Schiffes.
Es gelang ihm, sich zu befreien, bevor er über Bord gezogen wurde.
Warum ist das passiert?
Die Gefahren im Zusammenhang mit nach außen vorstehenden Flanschen an Pfählen wurden nicht vollständig erkannt.
Die Kommunikation zwischen Lagerpersonal und Verlade- und Schiffspersonal war mangelhaft und die Verteilung von Rollen und Verantwortlichkeiten unklar.
Die mit der Handhabung von Festmacheleinen verbundenen Risiken wurden nicht vollständig erkannt und abgemildert.
Als sich die Festmacheleine verfing, war das Produktionsteam hektisch darum bemüht, die Leine zu befreien. Die Teammitglieder unterbrachen ihre Arbeit nicht, um darüber nachzudenken, welche Gefahren zu bedenken sind, wenn man einen Enterhaken benutzt, der nur für den Schiffseinsatz bestimmt ist, oder mit der Schnur der Schwimmweste hängenbleibt, obwohl dies bekannte Gefahrenquellen sind.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Stellen Sie sicher, dass in den Betriebsanweisungen Folgendes festgelegt ist:
- Rollen und Verantwortlichkeiten
- Kommunikationsmethoden und -protokolle zwischen Arbeitsteams
Stellen Sie sicher, dass diese von allen Beteiligten verstanden werden.
Wenn Ausnahmesituationen auftreten, sollten Sie Ihre Arbeit unterbrechen und nachdenken.
Reaktionen auf Ausnahmesituationen sind genauso vorauszuplanen und zu dokumentieren wie der Normalbetrieb. Stellen Sie sicher, dass alle Personalmitglieder wissen, wie sie reagieren müssen.
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Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Woran könnte eine Festmacheleine hängenbleiben?
Wie sollten wir uns verhalten, wenn sich eine Leine verfängt?
Sind Sie jemals mit der Schnur Ihrer Schwimmweste hängengeblieben? Was ist passiert? Was hätte passieren können?
Wie können wir die Kommunikation zwischen verschiedenen Teams verbessern?
Die Festmacheleine eines Schiffes verfing sich beim Ablegen an einem Flansch einer Anlegedalbe. Beim Versuch, die Festmacheleine zu lösen, verhedderte sich die Schnur der Rettungsschwimmweste eines Technikers mit einem Seil, sodass er an den Rand des Schiffes gezogen wurde. Es gelang ihm, sich zu befreien, bevor er über Bord gezogen wurde.
