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O que aconteceu?
Um cabo de amarração de embarcação se prendeu no flange de instalação de outra embarcação durante desatraque.
O técnico utilizou um gancho e uma corda de pequeno diâmetro para liberar o cabo de amarração.
O gancho ficou preso no cabo de amarração. A corda se prendeu em um cordão solto no colete salva-vidas do técnico.
Quando o cabo de amarração foi liberado, o gancho e a corda caíram na água, puxando o técnico em direção à borda da embarcação.
O técnico conseguiu se libertar antes de ser puxado para o mar.
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Por que isso aconteceu?
Os riscos associados a flanges salientes nas estacas não foram totalmente reconhecidos.
Má comunicação entre o pessoal de armazenamento e carregamento e o pessoal marítimo. Papéis e responsabilidades pouco claros.
Os riscos associados ao manuseio dos cabos de amarração não foram totalmente identificados e mitigados.
Quando o cabo de amarração se prendeu, houve uma urgência por parte da equipe de produção em liberá-lo. Eles não pararam para considerar os perigos do uso de um gancho destinado apenas para embarcações, ou do mesmo se enrolar em um cordão de colete salva-vidas, mesmo sabendo que esses cordões costumam ficar soltos.
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O que eles aprenderam?
Certifique-se de que os procedimentos operacionais definam claramente:
- papéis e responsabilidades
- métodos e protocolos de comunicação entre equipes de trabalho.
E de que todos estejam cientes deles.
Quando surgirem situações anormais, pare e pense.
As respostas a situações anormais (não apenas às condições operacionais normais) devem ser pré-planejadas e documentadas. Certifique-se de que o pessoal sabe como responder.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Em que um cabo de amarração pode se prender?
Se um cabo fica preso, o que devemos fazer?
Alguma vez seu cordão do colete salva-vidas ficou preso? O que aconteceu? O que poderia ter acontecido?
Como podemos melhorar a maneira como equipes diferentes se comunicam?
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O que aconteceu?
Um cabo de amarração de embarcação se prendeu no flange de instalação de outra embarcação durante desatraque.
O técnico utilizou um gancho e uma corda de pequeno diâmetro para liberar o cabo de amarração.
O gancho ficou preso no cabo de amarração. A corda se prendeu em um cordão solto no colete salva-vidas do técnico.
Quando o cabo de amarração foi liberado, o gancho e a corda caíram na água, puxando o técnico em direção à borda da embarcação.
O técnico conseguiu se libertar antes de ser puxado para o mar.
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Por que isso aconteceu?
Os riscos associados a flanges salientes nas estacas não foram totalmente reconhecidos.
Má comunicação entre o pessoal de armazenamento e carregamento e o pessoal marítimo. Papéis e responsabilidades pouco claros.
Os riscos associados ao manuseio dos cabos de amarração não foram totalmente identificados e mitigados.
Quando o cabo de amarração se prendeu, houve uma urgência por parte da equipe de produção em liberá-lo. Eles não pararam para considerar os perigos do uso de um gancho destinado apenas para embarcações, ou do mesmo se enrolar em um cordão de colete salva-vidas, mesmo sabendo que esses cordões costumam ficar soltos.
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O que eles aprenderam?
Certifique-se de que os procedimentos operacionais definam claramente:
- papéis e responsabilidades
- métodos e protocolos de comunicação entre equipes de trabalho.
E de que todos estejam cientes deles.
Quando surgirem situações anormais, pare e pense.
As respostas a situações anormais (não apenas às condições operacionais normais) devem ser pré-planejadas e documentadas. Certifique-se de que o pessoal sabe como responder.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Em que um cabo de amarração pode se prender?
Se um cabo fica preso, o que devemos fazer?
Alguma vez seu cordão do colete salva-vidas ficou preso? O que aconteceu? O que poderia ter acontecido?
Como podemos melhorar a maneira como equipes diferentes se comunicam?
Um cabo de amarração de embarcação se prendeu no flange de instalação de outra embarcação durante desatraque. Ao tentar liberar o cabo, o cordão solto do colete salva-vidas do operador se enrolou em uma corda, puxando o operador em direção à borda da embarcação. Ele conseguiu se libertar antes de ser puxado para o mar.