船舶の抜錨の最中に、個人用救命具のランヤード（lanyard）がロープに絡まる

何が起こったのですか？

抜錨の最中に、船舶の係船索が別の船舶の設置用フランジに引っ掛かりました。
技術者は、引っ掛けフックと小径のロープを使って係船索を解きました。
引っ掛けフックが係船索に引っ掛かりました。緩んだ、技術者の個人用救命具のランヤード（lanyard）にロープが絡まりました。
係船索が引っ掛かり地点から解かれたとき、引っ掛けフックとロープが海水に落下し、技術者を船舶の端へと引きずってゆきました。
技術者は、船外へと引き落とされる前に何とか身を解くことができました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

突起しているパイル上のグラウトフランジ（grouting flange）に関連したハザードが十分には認識されていませんでした。
保管、陸揚げ、および船上の人員の間で、コミュニケーションが十分にとれていませんでした。役割や責任が明確に定められていませんでした。
係船索の取り扱いに関連したリスクが十分に特定されておらず、それらが緩和されていませんでした。
係船索が引っ掛かったとき、製造チームからはそれを解かなければならない緊急性が感じ取られました。彼らは一旦立ち止まって、船舶での用途に限った引っ掛けフックを使用することの危険性を、あるいはたとえやがては解けることが分かっていても個人用救命具のランヤードと絡まることの危険性を考慮するということはありませんでした。
彼らは何を学びましたか？
作業手順では、以下が明確に定められていなければなりません。
- 役割と責任
- 作業チーム間のコミュニケーションの方法と手順
これらについて、確実に周知するようにしてください。
異常な状況が生じたら、立ち止まって再考してください。
（正常な稼働状況だけではなく）異常な状況への対応についても事前に計画を立て、文書に記載するべきです。人員は、必ず対応方法について熟知していなければなりません。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
係船索は、どこに引っ掛かっていた可能性がありましたか？
ラインが引っ掛かったら、どうするべきでしょうか？
あなたのランヤードが、これまでに引っ掛かったことはありますか？何が起こったのですか？どのような結果が起こり得たでしょうか？
チーム間のコミュニケーションは、どのように改善することができますか？