Une longe de gilet de sauvetage s'est prise dans un cordage pendant le désamarrage d’un navire.

L'amarre d'un navire s'est enchevêtrée sur une bride de l'installation sur un autre navire pendant le désamarrage.

Le technicien a utilisé un  grappin et une corde de petit diamètre pour libérer l'amarre.

Le crochet du grappin s'est enchevêtré dans l'amarre.  Le cordage s'est enchevêtré dans une longe desserrée du gilet de sauvetage du technicien.

Lorsque l'amarre a été libérée, le crochet du grappin et le cordage sont tombés dans l'eau, entraînant le technicien vers le bord du navire.

Le technicien est parvenu à se libérer avant d'être entraîné par-dessus bord.

Les dangers associés à des brides saillantes sur un navire n'ont pas été complètement identifiés.

Mauvaise communication entre le personnel chargé du stockage et du chargement et le personnel du navire.  Rôles et responsabilités imprécis

Les risques associés à la manipulation des amarres n'ont pas été complètement identifiés et atténués.

En cas d'enchevêtrement d'une amarre, l'équipe pense qu'il est urgent de libérer l'amarre enchevêtrée.  Ils n'arrêtaient pas de penser aux dangers d'utilisation d'un grappin destiné uniquement à l’usage des navires ou au risque d'enchevêtrement avec une longe de gilet de sauvetage, bien que l'on sût que celles-ci avaient été détachées.

Définir clairement les procédures opératoires :

• rôles et responsabilités
• méthodes et protocoles de communication entre les équipes de travail

Vérifiez que celles-ci sont bien comprises.

En cas de situations anormales, arrêtez le travail et réfléchissez.

Les réactions à des situations anormales (et pas seulement aux conditions opératoires normales) doivent être pré-planifiées et documentées. Vérifiez que le personnel sait comment réagir.

Quelles autres mesures auraient pu être prises ?

Comment un évènement semblable pourrait-il se produire ici ?

Comment une amarre peut s'enchevêtrer ?

Si une amarre s'enchevêtre, que devons-nous faire ?

Votre longe s'est-elle une fois enchevêtrée ? Que s'est-il passé ? Qu'aurait-il pu se passer ?

Comment pouvons-nous améliorer les communications entre des équipes différentes ?