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O que aconteceu?
Um técnico estava removendo uma trava do rotor.
A marcha foi engatada com o freio desligado e a nacele balançou contra o vento.
Uma rajada de vento a 15m/s (49 pés/s) fez o rotor se mover, levando o técnico a agarrar a alavanca da engrenagem giratória.
A luva do técnico foi cortada e ele recebeu uma pequena queimadura por fricção. Sua mão poderia ter sido seriamente ferida.
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Por que isso aconteceu?
O dispositivo de segurança da alavanca da engrenagem giratória não funcionou corretamente. Ele deveria ter se desconectado automaticamente do motor.
Uma tira da alça revelou que (ver itens 1,2 e 3 na imagem):
1. A mola havia saltado
2. A mola apresentava sinais de desgaste por abrasão contra o cassete
3. O rolamento foi dobrado pela mola mal colocada
A turbina foi girada em direção ao vento acima de 12 m/s (39,5 pés/s). A investigação revelou que isso havia se tornado uma violação rotineira do procedimento no local.
A trava do rotor foi removida por meio do motor elétrico com o freio desligado. Isso também foi descoberto como uma violação de procedimento de rotina.
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O que eles aprenderam?
Introduza verificações pré-uso nas alavancas das engrenagens giratórias.
Introduza a manutenção de rotina nas manoplas das engrenagens giratórias.
Atualize todas as alças de engrenagens giratórias para um design aprimorado quando necessário.
Reforce o procedimento para desviar as turbinas do vento.
Considere auditorias regulares para verificar se as turbinas estão protegidas do vento.
Revise o procedimento para inserir e remover travas do rotor.
Organize workshops regulares para feedback dos técnicos sobre a eficácia dos procedimentos.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Que verificações você precisa fazer em seu equipamento antes de começar a trabalhar hoje? Se algo estiver errado, a quem você denuncia?
Qual é a maneira segura de remover uma trava do rotor? Qual é a pior coisa que pode acontecer se o procedimento for violado?
Quais controles temos para evitar incidentes semelhantes no local? O que mais podemos fazer para melhorar?
Existem procedimentos que não seguimos rotineiramente? Por quê? O que podemos fazer para melhorar o procedimento?
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O que aconteceu?
Um técnico estava removendo uma trava do rotor.
A marcha foi engatada com o freio desligado e a nacele balançou contra o vento.
Uma rajada de vento a 15m/s (49 pés/s) fez o rotor se mover, levando o técnico a agarrar a alavanca da engrenagem giratória.
A luva do técnico foi cortada e ele recebeu uma pequena queimadura por fricção. Sua mão poderia ter sido seriamente ferida.
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Por que isso aconteceu?
O dispositivo de segurança da alavanca da engrenagem giratória não funcionou corretamente. Ele deveria ter se desconectado automaticamente do motor.
Uma tira da alça revelou que (ver itens 1,2 e 3 na imagem):
1. A mola havia saltado
2. A mola apresentava sinais de desgaste por abrasão contra o cassete
3. O rolamento foi dobrado pela mola mal colocada
A turbina foi girada em direção ao vento acima de 12 m/s (39,5 pés/s). A investigação revelou que isso havia se tornado uma violação rotineira do procedimento no local.
A trava do rotor foi removida por meio do motor elétrico com o freio desligado. Isso também foi descoberto como uma violação de procedimento de rotina.
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O que eles aprenderam?
Introduza verificações pré-uso nas alavancas das engrenagens giratórias.
Introduza a manutenção de rotina nas manoplas das engrenagens giratórias.
Atualize todas as alças de engrenagens giratórias para um design aprimorado quando necessário.
Reforce o procedimento para desviar as turbinas do vento.
Considere auditorias regulares para verificar se as turbinas estão protegidas do vento.
Revise o procedimento para inserir e remover travas do rotor.
Organize workshops regulares para feedback dos técnicos sobre a eficácia dos procedimentos.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Que verificações você precisa fazer em seu equipamento antes de começar a trabalhar hoje? Se algo estiver errado, a quem você denuncia?
Qual é a maneira segura de remover uma trava do rotor? Qual é a pior coisa que pode acontecer se o procedimento for violado?
Quais controles temos para evitar incidentes semelhantes no local? O que mais podemos fazer para melhorar?
Existem procedimentos que não seguimos rotineiramente? Por quê? O que podemos fazer para melhorar o procedimento?
Durante uma tarefa de remoção da trava do rotor, a luva de um técnico foi cortada e ele recebeu uma pequena queimadura por fricção. Sua mão poderia ter sido seriamente ferida.