ロータロックの除去時に、手に擦過傷を負う。

何が起こったのですか？

技師がロータロックを除去していました。

その回転装置のブレーキは掛かっておらず、ナセルが向かい風で片揺れしていました。

15 m/秒（49 フィート/秒）の突風によりロータロックが動いた時に、技師が回転装置のハンドルを掴みました。

手袋に切れ目が生じ、技師は軽度の擦過傷を負いました。状況によっては、重傷だったかもしれません。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

その回転装置ハンドルの安全装置が故障していました。自動的にモータが切れるはずでした。

ハンドル分解により、以下のことが分かりました（イメージ1、2、および 3 を参照）。

1. スプリングがずり上がっていた

2. カセットとの摩擦から、スプリングには摩耗が見られた。

3. スプリングの位置がずれたため、軸受けが曲がっていた。

タービンが 12 m/秒（39.5 フィート/秒）の向かい風で偏揺れしていた。調査の結果、これはルーチンで作業手順に違反していたことが分かりました。

ブレーキが掛かっていない電気モータの使用により、ロータロックを外していました。これもルーチン的作業手順違反でした。

彼らは何を学びましたか？

ギヤハンドルの回転には、使用前の検査を導入します。

ギヤハンドルの回転には、定期的なメンテナンスを採用します。

回転装置のハンドルは、必要に応じて改善されたデザインのものにアップグレードします。

向かい風で偏揺れするタービンへの対処法を補強します。

向かい風で偏揺れしているか調べるため、定期検査の実施を検討します。

ロータロックの挿入・除去手順をレビューします。

手順の効果について技術者からのフィードバックを得るため、ワークショップを定期的に行います。

自問自答するか、クルーに質問してください

今日作業を始める前に、器具装置についてどのような点検をする必要がありますか？何か支障があった場合、誰に報告しますか？

ロータロックは、どうしたら安全に除去できますか？手順に違反した場合に起こり得る最悪の事態は何ですか？

同様のインシデントを防止するための制御は、どのようなものを設けていますか？他に何をしたら改善できますか？

ルーチン的に従っていない手順はありますか？それは、なぜですか？何をしたら手順が改善できますか？

何が起こったのですか？

技師がロータロックを除去していました。
その回転装置のブレーキは掛かっておらず、ナセルが向かい風で片揺れしていました。
15 m/秒（49 フィート/秒）の突風によりロータロックが動いた時に、技師が回転装置のハンドルを掴みました。
手袋に切れ目が生じ、技師は軽度の擦過傷を負いました。状況によっては、重傷だったかもしれません。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

その回転装置ハンドルの安全装置が故障していました。自動的にモータが切れるはずでした。
ハンドル分解により、以下のことが分かりました（イメージ1、2、および 3 を参照）。
1. スプリングがずり上がっていた
2. カセットとの摩擦から、スプリングには摩耗が見られた。
3. スプリングの位置がずれたため、軸受けが曲がっていた。
タービンが 12 m/秒（39.5 フィート/秒）の向かい風で偏揺れしていた。調査の結果、これはルーチンで作業手順に違反していたことが分かりました。
ブレーキが掛かっていない電気モータの使用により、ロータロックを外していました。これもルーチン的作業手順違反でした。
彼らは何を学びましたか？

ギヤハンドルの回転には、使用前の検査を導入します。
ギヤハンドルの回転には、定期的なメンテナンスを採用します。
回転装置のハンドルは、必要に応じて改善されたデザインのものにアップグレードします。
向かい風で偏揺れするタービンへの対処法を補強します。
向かい風で偏揺れしているか調べるため、定期検査の実施を検討します。
ロータロックの挿入・除去手順をレビューします。
手順の効果について技術者からのフィードバックを得るため、ワークショップを定期的に行います。
自問自答するか、クルーに質問してください

今日作業を始める前に、器具装置についてどのような点検をする必要がありますか？何か支障があった場合、誰に報告しますか？
ロータロックは、どうしたら安全に除去できますか？手順に違反した場合に起こり得る最悪の事態は何ですか？
同様のインシデントを防止するための制御は、どのようなものを設けていますか？他に何をしたら改善できますか？
ルーチン的に従っていない手順はありますか？それは、なぜですか？何をしたら手順が改善できますか？