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O que aconteceu?
O motorista entregava combustível a um posto.
O motorista saiu da cabine do caminhão, mas não acionou o freio de mão!
Durante a descarga, o caminhão recuou e atingiu a calçada e uma barreira.
Como o posto estava fechado durante a entrega (conforme exigido pelas regras da empresa), ninguém estava perto do caminhão quando isso aconteceu.
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Por que isso aconteceu?
O motorista usava um caminhão substituto que tinha um freio de mão pneumático. O motorista estava acostumado a usar um freio de mão eletrônico.
O motorista não aplicou calços nas rodas, necessários quando há uma inclinação.
O alarme do freio de mão (sinal sonoro de bipe), que avisa o motorista quando o freio não está acionado, não estava funcionando.
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O que eles aprenderam?
Usar calços nas rodas para evitar que o veículo se mova durante a entrega.
Verificar se os veículos incluem um alarme de freio de mão, indicado por um sinal sonoro de bipe, quando o mesmo não for acionado.
Fazer manutenção nos veículos para garantir que o alarme do freio de mão esteja funcionando.
Quando houver uma mudança de veículo, tratar isso como uma tarefa do gerenciamento de mudanças.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Você já se esqueceu de acionar o freio de mão? Se sim, por quê?
Quando um veículo substituto é usado, quais recursos ou controles do veículo podem ser desconhecidos para o motorista? O que poderia acontecer?
Como verificamos as funções básicas de um veículo quando eles forem trocados temporariamente?
Quais ações ou mudanças podemos fazer para prevenir que incidentes semelhantes aconteçam aqui?
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O que aconteceu?
O motorista entregava combustível a um posto.
O motorista saiu da cabine do caminhão, mas não acionou o freio de mão!
Durante a descarga, o caminhão recuou e atingiu a calçada e uma barreira.
Como o posto estava fechado durante a entrega (conforme exigido pelas regras da empresa), ninguém estava perto do caminhão quando isso aconteceu.
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Por que isso aconteceu?
O motorista usava um caminhão substituto que tinha um freio de mão pneumático. O motorista estava acostumado a usar um freio de mão eletrônico.
O motorista não aplicou calços nas rodas, necessários quando há uma inclinação.
O alarme do freio de mão (sinal sonoro de bipe), que avisa o motorista quando o freio não está acionado, não estava funcionando.
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O que eles aprenderam?
Usar calços nas rodas para evitar que o veículo se mova durante a entrega.
Verificar se os veículos incluem um alarme de freio de mão, indicado por um sinal sonoro de bipe, quando o mesmo não for acionado.
Fazer manutenção nos veículos para garantir que o alarme do freio de mão esteja funcionando.
Quando houver uma mudança de veículo, tratar isso como uma tarefa do gerenciamento de mudanças.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Você já se esqueceu de acionar o freio de mão? Se sim, por quê?
Quando um veículo substituto é usado, quais recursos ou controles do veículo podem ser desconhecidos para o motorista? O que poderia acontecer?
Como verificamos as funções básicas de um veículo quando eles forem trocados temporariamente?
Quais ações ou mudanças podemos fazer para prevenir que incidentes semelhantes aconteçam aqui?
Durante a entrega de combustível a um posto, o motorista não acionou o freio de mão ao sair da cabine do caminhão. O caminhão moveu-se para trás e atingiu a calçada e uma barreira enquanto descarregava, mas, respeitando as regras da empresa, ninguém estava ao redor do caminhão naquele momento.