-
Wat gebeurde er?
Er lekte een waterinjectiefilter uit de filteruitlaatflens.
Medewerkers spanden de flens aan en stopten het lek.
Zij merkten dat een afvoerafsluiter in slechte staat verkeerde en vervingen hem. Ze gebruikten de oude afvoerafsluiter om een ontluchtingsafsluiter te vervangen die eveneens gecorrodeerd was.
De waterinjectieput werd opnieuw geopend en een medewerker bleef ter plaatse om de afsluiters in de gaten te houden.
Enkele uren later begon de ontluchtingsafsluiter te lekken.
De medewerker klom op de bovenkant van de waterfilter (2 meter/6,5 voet) om een plug te installeren.
De ontluchtingsafsluiter kwam los van de waterfilter wegens druk in de leiding en raakte de medewerker in het gelaat, waarbij hij op de grond werd geslagen.
-
Waarom gebeurde het?
De medewerker stond 2 meter/6,5 voet boven de grond op de filter zonder valbeveiliging of persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM).
De medewerker plaatste zichzelf in de gevarenzone.
De werknemer was niet contractueel gerechtigd (had geen toestemming) om het werk uit te voeren.
De medewerkers voerden extra werk uit (het gebruik van de oude afsluiter om een ontluchtingsafsluiter te vervangen) zonder technische beoordeling van de interne en externe omstandigheden. Zij volgden geen procedure voor veranderingsmanagement (management of change – MOC).
Slecht beheer van de werkvergunning (permit te work – PTW) – deze werd voor de activiteit niet geopend en het personeel op het veld ging ervan uit dat deze was geopend door kantoorpersoneel.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
De isolatie- en lockout-/tagoutprocedure moeten toegepast worden alvorens met onderhoudsactiviteiten te beginnen.
Neem passende valpreventiemaatregelen bij werken op hoogte.
Werk niet boven apparatuur in de potentiële gevarenzone.
Pas waar nodig PTW- en MOC-procedures toe.
Zorg ervoor dat veiligheidskritieke taken niet door individuele werknemers worden uitgevoerd.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe zorgt u ervoor dat de energie afgesloten is voordat u met het werk begint?
Welke valbeveiliging gebruikt u tijdens uw werk op hoogte? Wat moet u doen indien deze niet beschikbaar is voordat u de taak start?
Wat is uw procedure voor veranderingsmanagement?
Is u ooit gevraagd om op uw eentje werk uit te voeren, terwijl de taak meer werknemers vereist? Wat gebeurde er?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Er lekte een waterinjectiefilter uit de filteruitlaatflens.
Medewerkers spanden de flens aan en stopten het lek.
Zij merkten dat een afvoerafsluiter in slechte staat verkeerde en vervingen hem. Ze gebruikten de oude afvoerafsluiter om een ontluchtingsafsluiter te vervangen die eveneens gecorrodeerd was.
De waterinjectieput werd opnieuw geopend en een medewerker bleef ter plaatse om de afsluiters in de gaten te houden.
Enkele uren later begon de ontluchtingsafsluiter te lekken.
De medewerker klom op de bovenkant van de waterfilter (2 meter/6,5 voet) om een plug te installeren.
De ontluchtingsafsluiter kwam los van de waterfilter wegens druk in de leiding en raakte de medewerker in het gelaat, waarbij hij op de grond werd geslagen.
Waarom gebeurde het?
De medewerker stond 2 meter/6,5 voet boven de grond op de filter zonder valbeveiliging of persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM).
De medewerker plaatste zichzelf in de gevarenzone.
De werknemer was niet contractueel gerechtigd (had geen toestemming) om het werk uit te voeren.
De medewerkers voerden extra werk uit (het gebruik van de oude afsluiter om een ontluchtingsafsluiter te vervangen) zonder technische beoordeling van de interne en externe omstandigheden. Zij volgden geen procedure voor veranderingsmanagement (management of change – MOC).
Slecht beheer van de werkvergunning (permit te work – PTW) – deze werd voor de activiteit niet geopend en het personeel op het veld ging ervan uit dat deze was geopend door kantoorpersoneel.
Wat hebben ze ervan geleerd?
De isolatie- en lockout-/tagoutprocedure moeten toegepast worden alvorens met onderhoudsactiviteiten te beginnen.
Neem passende valpreventiemaatregelen bij werken op hoogte.
Werk niet boven apparatuur in de potentiële gevarenzone.
Pas waar nodig PTW- en MOC-procedures toe.
Zorg ervoor dat veiligheidskritieke taken niet door individuele werknemers worden uitgevoerd.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe zorgt u ervoor dat de energie afgesloten is voordat u met het werk begint?
Welke valbeveiliging gebruikt u tijdens uw werk op hoogte? Wat moet u doen indien deze niet beschikbaar is voordat u de taak start?
Wat is uw procedure voor veranderingsmanagement?
Is u ooit gevraagd om op uw eentje werk uit te voeren, terwijl de taak meer werknemers vereist? Wat gebeurde er?
Er lekte een waterinjectiefilter uit de filteruitlaatflens. Eén medewerker bleef ter plekke op de locatie nadat er reparaties waren uitgevoerd; er trad opnieuw een lek op en toen hij het trachtte te repareren, werd hij in het gelaat geraakt door een ontluchtingsafsluiter.
