放出バルブが作業者に当たり、作業者は高所から落下した

何が起こったのですか？

水噴射フィルターが、フィルターアウトレットフランジから漏れていました。
複数の作業者がフランジを締めて漏れを止めました。
彼らは、排出バルブの状態が良くないことに気づいたので、これを交換しました。彼らは古い排出バルブを使って放出バルブを交換しましたが、放出バルブもまた腐食していました。
水噴射ウェルが再び開けられ、一人の作業者がバルブをモニタリングするために現場に留まりました。
数時間後、放出バルブから漏れが発生し始めました。
作業者は、プラグを取り付けるために水フィルターの上（2m / 6.5フィート）に上りました。
配管内の圧力が原因で水フィルターから放出バルブが外れ、作業者の顔面に当たりました。作業者は地上に倒れました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業者は、何ら落下防護具や個人用保護具（PPE）を用いることなく地上から2m（6.5フィート）の高さの場所に立っていました。
作業者はまさに、「危険な場所」に立っていたのでした。
作業者は契約上、作業を行う権限がありませんでした（許されていませんでした）。
作業者たちは、内部と外部の状態に関する技術的な評価を行うことなく、（古いバルブを使って放出バルブを交換するという）余分な仕事を行いました。彼らは、交換管理（MOC）手順に従いませんでした。
不十分な作業許可証（PTW）の管理 – そうした作業のためのものではありませんでしたが、現場の人員は事業所の人員によって許可されたものと想定していました。
彼らは何を学びましたか？

メンテナンス作業を開始する前に、隔離とロックアウト/タグアウトの手順が適用されなければなりません。
高所で作業するときは、適切な落下防止の措置を適用してください。
潜在的に危険な場所で、設備に関する作業を実施しないでください。
適宜、PTWおよびMOCの手順を適用してください。
安全上重要な業務が、個々の作業者によって実施されることのないようにしてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

作業を開始する前に、エネルギーが遮断されていることをどのように確かめますか？
高所で作業するときは、どのような落下防護具を使用しますか？これを使用することができないとき、作業の開始前にあなたは何をするべきですか？
あなたの変更管理の手順はどのようなものですか？
より多くの作業者を必要とするにもかかわらず、作業を一人で行うように命じられたことはありますか？そのとき、何が起きたのですか？