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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un filtre d'injection d'eau fuyait au niveau de la bride de sortie du filtre.
Des ouvriers serraient la bride et colmataient la fuite.
Ils ont remarqué qu'une vanne de vidange était en mauvais état, et donc ils l’ont remplacée. Ils ont utilisé l'ancienne vanne de vidange pour remplacer une vanne d'aération qui était aussi corrodée.
Le puits d'injection d'eau a été rouvert et un ouvrier est resté sur place pour surveiller les vannes.
Quelques heures plus tard, la vanne d’aération a commencé à fuir.
L’ouvrier est monté en haut du filtre à eau (2 mètres / 6.5 feet) pour installer un obturateur.
La vanne d'aération s’est détachée du filtre à eau en raison de la pression dans la conduite et elle a heurté l’ouvrier à la figure, le renversant à terre.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L’ouvrier se tenait debout sur le filtre à 2 mètres (6.5 feet) au-dessus du sol sans protection antichute ou sans équipements de protection individuels (EPI).
L’ouvrier s’est placé dans la "ligne de tir".
L’ouvrier n’était pas autorisé contractuellement à effectuer le travail.
Les ouvriers effectuaient un travail supplémentaire (en utilisant l'ancienne vanne pour remplacer une vanne d’aération) sans une évaluation technique des conditions internes et externes. Ils n'ont pas suivi la procédure de gestion des changements (MOC).
Mauvaise gestion du permis de travail (PTW) - il n'était pas adapté à cette activité et le personnel de terrain a supposé qu'il avait été autorisé par du personnel administratif.
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Qu'ont-ils appris?
Les procédures d'isolement et de verrouillage/balisage doivent être effectuées avant le début des activités de maintenance.
Appliquer des mesures de prévention des chutes appropriées avant de travailler en hauteur.
Ne pas travailler sur un équipement pouvant se trouver dans la ligne de tir.
Appliquer les procédures PTW (permis de travail) et MOC lorsqu'il y a lieu.
S'assurer que les opérations critiques du point de vue de la sécurité ne sont pas effectuées par des ouvriers isolés.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment vous assurez-vous que l'énergie est isolée avant de commencer à travailler ?
Quelle protection antichute utilisez-vous lorsque vous travaillez en hauteur ? Que devez-vous faire si elle n'est pas disponible avant de commencer le travail ?
Quelle est votre procédure de gestion des changements ?
Vous a-t-on jamais demandé d'effectuer un travail à vous seul alors que la tâche nécessite plusieurs ouvriers ? Que s'est-il passé ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un filtre d'injection d'eau fuyait au niveau de la bride de sortie du filtre.
Des ouvriers serraient la bride et colmataient la fuite.
Ils ont remarqué qu'une vanne de vidange était en mauvais état, et donc ils l’ont remplacée. Ils ont utilisé l'ancienne vanne de vidange pour remplacer une vanne d'aération qui était aussi corrodée.
Le puits d'injection d'eau a été rouvert et un ouvrier est resté sur place pour surveiller les vannes.
Quelques heures plus tard, la vanne d’aération a commencé à fuir.
L’ouvrier est monté en haut du filtre à eau (2 mètres / 6.5 feet) pour installer un obturateur.
La vanne d'aération s’est détachée du filtre à eau en raison de la pression dans la conduite et elle a heurté l’ouvrier à la figure, le renversant à terre.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L’ouvrier se tenait debout sur le filtre à 2 mètres (6.5 feet) au-dessus du sol sans protection antichute ou sans équipements de protection individuels (EPI).
L’ouvrier s’est placé dans la "ligne de tir".
L’ouvrier n’était pas autorisé contractuellement à effectuer le travail.
Les ouvriers effectuaient un travail supplémentaire (en utilisant l'ancienne vanne pour remplacer une vanne d’aération) sans une évaluation technique des conditions internes et externes. Ils n'ont pas suivi la procédure de gestion des changements (MOC).
Mauvaise gestion du permis de travail (PTW) - il n'était pas adapté à cette activité et le personnel de terrain a supposé qu'il avait été autorisé par du personnel administratif.
Qu'ont-ils appris?
Les procédures d'isolement et de verrouillage/balisage doivent être effectuées avant le début des activités de maintenance.
Appliquer des mesures de prévention des chutes appropriées avant de travailler en hauteur.
Ne pas travailler sur un équipement pouvant se trouver dans la ligne de tir.
Appliquer les procédures PTW (permis de travail) et MOC lorsqu'il y a lieu.
S'assurer que les opérations critiques du point de vue de la sécurité ne sont pas effectuées par des ouvriers isolés.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment vous assurez-vous que l'énergie est isolée avant de commencer à travailler ?
Quelle protection antichute utilisez-vous lorsque vous travaillez en hauteur ? Que devez-vous faire si elle n'est pas disponible avant de commencer le travail ?
Quelle est votre procédure de gestion des changements ?
Vous a-t-on jamais demandé d'effectuer un travail à vous seul alors que la tâche nécessite plusieurs ouvriers ? Que s'est-il passé ?
Un filtre d'injection d'eau fuyait au niveau de la bride de sortie du filtre. Un ouvrier est resté sur le site après que les réparations ont été effectuées, une fuite s'est produite à nouveau et lorsqu'il a essayé de la réparer, il a été heurté au visage par une vanne d'aération.
