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Was ist passiert?
Ein Wassereinspritzfilter war am Filterauslassflansch undicht.
Arbeiter zogen den Flansch fest und stoppten das Leck.
Sie stellten fest, dass ein Entleerungsventil in schlechtem Zustand war und wechselten es aus. Sie verwendeten das alte Entleerungsventil als Ersatz für ein Entlüftungsventil, das ebenfalls korrodiert war.
Das Bohrloch wurde wieder geöffnet und ein Arbeiter blieb vor Ort, um die Ventile zu überwachen.
Ein paar Stunden später begann das Entlüftungsventil undicht zu werden.
Der Arbeiter kletterte zum Einbau eines Stopfens auf die Oberseite des Wasserfilters (2 Meter/6,5 Fuß).
Das Entlüftungsventil löste sich aufgrund des Drucks in der Leitung vom Wasserfilter und traf den Arbeiter im Gesicht, sodass er zu Boden stürzte.
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Warum ist das passiert?
Der Arbeiter stand ohne Absturzsicherung oder persönliche Schutzausrüstung (PSA) in einer Höhe von 2 Metern (6,5 Fuß) über dem Boden auf dem Filter.
Der Arbeiter begab sich in den „Gefahrenbereich“.
Der Arbeiter war vertraglich nicht berechtigt (erlaubt), die Arbeit auszuführen.
Die Arbeiter führten zusätzliche Arbeiten durch (Verwendung des alten Ventils als Ersatz für ein Entlüftungsventil), ohne dass eine technische Bewertung der internen und externen Bedingungen vorgenommen wurde. Sie befolgten kein MOC-Verfahren (Management of Change).
Unzureichende Verwaltung der Arbeitsgenehmigung (PTW) – diese wurde nicht für die Tätigkeit geöffnet, weshalb das Personal vor Ort davon ausging, dass sie vom Büropersonal geöffnet worden war.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Vor Beginn der Wartungsarbeiten müssen die Isolierung und das Lockout/Tagout-Verfahren angewendet werden.
Führen Sie bei Arbeiten in der Höhe geeignete Maßnahmen zur Verhinderung von Abstürzen durch.
Arbeiten Sie nicht über Ausrüstungen, die sich im Gefahrenbereich befinden.
Wenden Sie gegebenenfalls PTW- und MOC-Verfahren an.
Stellen Sie sicher, dass sicherheitskritische Arbeiten nicht von einzelnen Arbeitern ausgeführt werden.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie stellen Sie sicher, dass die Energie isoliert ist, bevor Sie mit der Arbeit beginnen?
Welche Absturzsicherung verwenden Sie bei Arbeiten in der Höhe? Was sollten Sie zu Beginn der Arbeit tun, wenn diese nicht verfügbar ist?
Wie sieht Ihr Verfahren zur Verwaltung von Änderungen aus?
Wurden Sie schon einmal gebeten, eine Arbeit allein zu erledigen, obwohl die Aufgabe mehrere Arbeiter erfordert? Was ist passiert?
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Was ist passiert?
Ein Wassereinspritzfilter war am Filterauslassflansch undicht.
Arbeiter zogen den Flansch fest und stoppten das Leck.
Sie stellten fest, dass ein Entleerungsventil in schlechtem Zustand war und wechselten es aus. Sie verwendeten das alte Entleerungsventil als Ersatz für ein Entlüftungsventil, das ebenfalls korrodiert war.
Das Bohrloch wurde wieder geöffnet und ein Arbeiter blieb vor Ort, um die Ventile zu überwachen.
Ein paar Stunden später begann das Entlüftungsventil undicht zu werden.
Der Arbeiter kletterte zum Einbau eines Stopfens auf die Oberseite des Wasserfilters (2 Meter/6,5 Fuß).
Das Entlüftungsventil löste sich aufgrund des Drucks in der Leitung vom Wasserfilter und traf den Arbeiter im Gesicht, sodass er zu Boden stürzte.
Warum ist das passiert?
Der Arbeiter stand ohne Absturzsicherung oder persönliche Schutzausrüstung (PSA) in einer Höhe von 2 Metern (6,5 Fuß) über dem Boden auf dem Filter.
Der Arbeiter begab sich in den „Gefahrenbereich“.
Der Arbeiter war vertraglich nicht berechtigt (erlaubt), die Arbeit auszuführen.
Die Arbeiter führten zusätzliche Arbeiten durch (Verwendung des alten Ventils als Ersatz für ein Entlüftungsventil), ohne dass eine technische Bewertung der internen und externen Bedingungen vorgenommen wurde. Sie befolgten kein MOC-Verfahren (Management of Change).
Unzureichende Verwaltung der Arbeitsgenehmigung (PTW) – diese wurde nicht für die Tätigkeit geöffnet, weshalb das Personal vor Ort davon ausging, dass sie vom Büropersonal geöffnet worden war.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Vor Beginn der Wartungsarbeiten müssen die Isolierung und das Lockout/Tagout-Verfahren angewendet werden.
Führen Sie bei Arbeiten in der Höhe geeignete Maßnahmen zur Verhinderung von Abstürzen durch.
Arbeiten Sie nicht über Ausrüstungen, die sich im Gefahrenbereich befinden.
Wenden Sie gegebenenfalls PTW- und MOC-Verfahren an.
Stellen Sie sicher, dass sicherheitskritische Arbeiten nicht von einzelnen Arbeitern ausgeführt werden.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie stellen Sie sicher, dass die Energie isoliert ist, bevor Sie mit der Arbeit beginnen?
Welche Absturzsicherung verwenden Sie bei Arbeiten in der Höhe? Was sollten Sie zu Beginn der Arbeit tun, wenn diese nicht verfügbar ist?
Wie sieht Ihr Verfahren zur Verwaltung von Änderungen aus?
Wurden Sie schon einmal gebeten, eine Arbeit allein zu erledigen, obwohl die Aufgabe mehrere Arbeiter erfordert? Was ist passiert?
Ein Wassereinspritzfilter war am Filterauslassflansch undicht. Ein Arbeiter blieb nach der Reparatur vor Ort, als erneut ein Leck auftrat und er bei dem Versuch, dieses zu reparieren, von einem Entlüftungsventil im Gesicht getroffen wurde.
