-
Wat gebeurde er?
Een duiker werkte aan een onderzeese isolatie-afsluiter.
De duiker werd gevraagd om de override-schakelaar van een op afstand bestuurbare onderwaterrobot (remotely-operated vehicle – ROV) te bedienen met een handbediende torsiesleutel.
Dit werd geobserveerd door een andere werknemer die tussenbeide kwam en het werk stillegde.
De mogelijkheid bestond dat het veermechanisme op ongecontroleerde wijze kon afwinden, waardoor de torsiesleutel zou kunnen ronddraaien en de duiker zou kunnen raken.
-
Waarom gebeurde het?
De waarschuwingen op de algemene montagetekeningen die stelden dat er geen handgereedschappen gebruikt mochten worden, waren verwarrend en werden over het hoofd gezien.
De procedure voor afsluiters omvatte niet de gevaren van het gebruik van handgereedschap om de override van het ROV te bedienen.
De technici kregen niet de juiste bedieningshandleiding van de installatie, waarin waarschuwingen tegen het gebruik van handgereedschap stonden.
Zij gingen ervan uit dat een handbediende torsiesleutel gebruikt kon worden. Binnen de organisatie hadden zich vergelijkbare incidenten voorgedaan.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Op een ROV-override met ¼-draaikogelafsluiter met dubbelwerkende veer mogen geen bewerkingen met handbediend torsiegereedschap uitgevoerd worden, behoudens indien vanwege de fabrikant van de afsluiter duidelijk is medegedeeld dat dit veilig is.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Wat had het resultaat kunnen zijn indien de collega niet had ingegrepen?
Hoe zou u in dit soort situatie ingrijpen?
Heeft alle apparatuur die u gebruikt duidelijke waarschuwingslabels?
Heeft u ooit aannames gemaakt over welke hulpmiddelen veilig zijn om te gebruiken? Hoe wist u of die aannames klopten?
Omvatten uw procedures en richtsnoeren alle gevaren van het gebruik van ongeschikte hulpmiddelen?
Welke maatregelen hebben wij om te voorkomen dat dit hier gebeurt? Wat kunnen we verbeteren?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een duiker werkte aan een onderzeese isolatie-afsluiter.
De duiker werd gevraagd om de override-schakelaar van een op afstand bestuurbare onderwaterrobot (remotely-operated vehicle – ROV) te bedienen met een handbediende torsiesleutel.
Dit werd geobserveerd door een andere werknemer die tussenbeide kwam en het werk stillegde.
De mogelijkheid bestond dat het veermechanisme op ongecontroleerde wijze kon afwinden, waardoor de torsiesleutel zou kunnen ronddraaien en de duiker zou kunnen raken.
Waarom gebeurde het?
De waarschuwingen op de algemene montagetekeningen die stelden dat er geen handgereedschappen gebruikt mochten worden, waren verwarrend en werden over het hoofd gezien.
De procedure voor afsluiters omvatte niet de gevaren van het gebruik van handgereedschap om de override van het ROV te bedienen.
De technici kregen niet de juiste bedieningshandleiding van de installatie, waarin waarschuwingen tegen het gebruik van handgereedschap stonden.
Zij gingen ervan uit dat een handbediende torsiesleutel gebruikt kon worden. Binnen de organisatie hadden zich vergelijkbare incidenten voorgedaan.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Op een ROV-override met ¼-draaikogelafsluiter met dubbelwerkende veer mogen geen bewerkingen met handbediend torsiegereedschap uitgevoerd worden, behoudens indien vanwege de fabrikant van de afsluiter duidelijk is medegedeeld dat dit veilig is.
Stel uzelf of uw team de vraag
Wat had het resultaat kunnen zijn indien de collega niet had ingegrepen?
Hoe zou u in dit soort situatie ingrijpen?
Heeft alle apparatuur die u gebruikt duidelijke waarschuwingslabels?
Heeft u ooit aannames gemaakt over welke hulpmiddelen veilig zijn om te gebruiken? Hoe wist u of die aannames klopten?
Omvatten uw procedures en richtsnoeren alle gevaren van het gebruik van ongeschikte hulpmiddelen?
Welke maatregelen hebben wij om te voorkomen dat dit hier gebeurt? Wat kunnen we verbeteren?
Een duiker werd gevraagd om de override-schakelaar van een op afstand bestuurbare onderwaterrobot (remotely-operated vehicle – ROV) te bedienen met een handbediende torsiesleutel. Een collega herkende dat het veermechanisme zich op ongecontroleerde wijze kon afwinden, waardoor de torsiesleutel zou kunnen ronddraaien en de duiker zou raken. Hij greep in en stopte de klus.
