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Was ist passiert?
Ein Taucher arbeitete an einem Unterwasser-Absperrventil.
Der Taucher wurde beauftragt, den Überbrückungsschalter an einem Tauchroboter (ROV) mit einem handgehaltenen Drehmomentschlüssel zu bedienen.
Dies wurde von einem Kollegen beobachtet, der eingriff und die Arbeiten unterbrach.
Es bestand die Möglichkeit, dass sich der Federmechanismus unkontrolliert entspannen, den Drehmomentschlüssel zum Rotieren bringen und den Taucher dabei treffen könnte
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Warum ist das passiert?
Die Warnhinweise auf den allgemeinen Montagezeichnungen, die besagten, dass handgeführte Werkzeuge nicht verwendet werden sollten, waren verwirrend und übersehen worden.
Die Bedienungsanleitungen für Ventile wiesen nicht auf eventuelle Gefahren bei der Verwendung von handgehaltenen Werkzeugen zur Betätigung der ROV-Übersteuerung hin.
Dem technischen Personal war kein entsprechendes Installationshandbuch zur Verfügung gestellt worden, das darauf hinwies, keine handgehaltenen Werkzeuge zu verwenden.
Es wurde daher angenommen, dass die Verwendung eines handgehaltenen Drehmomentschlüssels erlaubt ist. Es hatte innerhalb der Organisation bereits ähnliche Vorfälle gegeben.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Eine ROV-Übersteuerung an einem beidseitig betätigten Vierteldreh-Federkugelventil sollte niemals mit einem handgehaltenen Drehmomentschlüssel betätigt werden, es sei denn, es wurde vom Ventilhersteller eindeutig bestätigt, dass ein solches Verfahren sicher ausgeführt werden kann.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Was wäre das Ergebnis gewesen, wenn der Kollege nicht eingegriffen hätte?
Wie würden Sie in einer solchen Situation eingreifen?
Sind alle von Ihnen verwendeten Ausrüstungsgegenstände mit eindeutigen Warnschildern versehen?
Haben Sie sich in Bezug auf die sichere Verwendung von Werkzeugen jemals auf Annahmen verlassen? Woher wussten Sie, dass die Annahmen richtig sind?
Enthalten Ihre Verfahrenanweisungen und technischen Leitfäden alle Gefahren in Bezug auf die Verwendung ungeeigneter Werkzeuge?
Welche Maßnahmen haben wir ergriffen, um solch einen Vorfall bei uns zu verhindern? Was können wir noch verbessern?
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Was ist passiert?
Ein Taucher arbeitete an einem Unterwasser-Absperrventil.
Der Taucher wurde beauftragt, den Überbrückungsschalter an einem Tauchroboter (ROV) mit einem handgehaltenen Drehmomentschlüssel zu bedienen.
Dies wurde von einem Kollegen beobachtet, der eingriff und die Arbeiten unterbrach.
Es bestand die Möglichkeit, dass sich der Federmechanismus unkontrolliert entspannen, den Drehmomentschlüssel zum Rotieren bringen und den Taucher dabei treffen könnte
Warum ist das passiert?
Die Warnhinweise auf den allgemeinen Montagezeichnungen, die besagten, dass handgeführte Werkzeuge nicht verwendet werden sollten, waren verwirrend und übersehen worden.
Die Bedienungsanleitungen für Ventile wiesen nicht auf eventuelle Gefahren bei der Verwendung von handgehaltenen Werkzeugen zur Betätigung der ROV-Übersteuerung hin.
Dem technischen Personal war kein entsprechendes Installationshandbuch zur Verfügung gestellt worden, das darauf hinwies, keine handgehaltenen Werkzeuge zu verwenden.
Es wurde daher angenommen, dass die Verwendung eines handgehaltenen Drehmomentschlüssels erlaubt ist. Es hatte innerhalb der Organisation bereits ähnliche Vorfälle gegeben.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Eine ROV-Übersteuerung an einem beidseitig betätigten Vierteldreh-Federkugelventil sollte niemals mit einem handgehaltenen Drehmomentschlüssel betätigt werden, es sei denn, es wurde vom Ventilhersteller eindeutig bestätigt, dass ein solches Verfahren sicher ausgeführt werden kann.
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Was wäre das Ergebnis gewesen, wenn der Kollege nicht eingegriffen hätte?
Wie würden Sie in einer solchen Situation eingreifen?
Sind alle von Ihnen verwendeten Ausrüstungsgegenstände mit eindeutigen Warnschildern versehen?
Haben Sie sich in Bezug auf die sichere Verwendung von Werkzeugen jemals auf Annahmen verlassen? Woher wussten Sie, dass die Annahmen richtig sind?
Enthalten Ihre Verfahrenanweisungen und technischen Leitfäden alle Gefahren in Bezug auf die Verwendung ungeeigneter Werkzeuge?
Welche Maßnahmen haben wir ergriffen, um solch einen Vorfall bei uns zu verhindern? Was können wir noch verbessern?
Ein Taucher wurde beauftragt, den Überbrückungsschalter eines Tauchroboters (ROV) mit einem handgehaltenen Drehmomentschlüssel zu bedienen. Ein Kollege erkannte, dass sich der Federmechanismus unkontrolliert entspannen, den Drehmomentschlüssel zum Rotieren bringen und den Taucher dabei treffen könnte. Er griff ein und unterbrach die Arbeiten.
