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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un plongeur travaillait sur une vanne d'isolement sous-marine.
Le plongeur était chargé de manœuvrer un interrupteur de surpassement sur un véhicule téléguidé (ROV) à l’aide d’une clef de serrage manuelle.
Ceci a été observé par un autre ouvrier qui est intervenu et a arrêté le travail.
Le mécanisme à ressort aurait pu se détendre de façon incontrôlée en faisant tourner la clef de serrage qui alors aurait pu heurter le plongeur.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Les avertissements figurant sur les plans d'assemblage général (GA) indiquant que des outils manuels ne devraient pas être utilisés étaient confus et n’ont pas été respectés.
La procédure concernant les vannes ne mentionnait pas les dangers concernant l'utilisation d’outils manuels pour manœuvrer la vanne de surpassement du véhicule téléguidé ROV.
Les techniciens n'avaient pas reçu le manuel approprié d'installation qui incluait des mises en garde contre l'utilisation d'outils à main.
Ils ont supposé qu'une clef dynamométrique manuelle pouvait être utilisée. Des incidents similaires avaient eu lieu au sein de l'organisation.
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Qu'ont-ils appris?
Toute manœuvre d’une vanne à boisseau sphérique ¼ tour à double ressort de déclenchement ne doit pas être effectuée avec un outil de serrage manuel sauf si le fabricant de la vanne a confirmé clairement que l’on pouvait procéder ainsi en toute sécurité.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelle aurait pu être la conséquence si le collègue n'était pas intervenu ?
Comment pourriez-vous intervenir dans ce type de situation ?
Tous les équipements que vous utilisez portent-ils des étiquettes d'avertissement claires ?
Avez-vous déjà fait des hypothèses sur la sécurité des outils que vous utilisez ? Comment saviez-vous que les hypothèses étaient correctes ?
Vos procédures et documents d'orientation mentionnent-ils tous les dangers concernant l'utilisation d’outils inappropriés ?
Quelles mesures avons-nous mises en place pour empêcher que cela se produise ici ? Comment pouvons-nous les améliorer ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un plongeur travaillait sur une vanne d'isolement sous-marine.
Le plongeur était chargé de manœuvrer un interrupteur de surpassement sur un véhicule téléguidé (ROV) à l’aide d’une clef de serrage manuelle.
Ceci a été observé par un autre ouvrier qui est intervenu et a arrêté le travail.
Le mécanisme à ressort aurait pu se détendre de façon incontrôlée en faisant tourner la clef de serrage qui alors aurait pu heurter le plongeur.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Les avertissements figurant sur les plans d'assemblage général (GA) indiquant que des outils manuels ne devraient pas être utilisés étaient confus et n’ont pas été respectés.
La procédure concernant les vannes ne mentionnait pas les dangers concernant l'utilisation d’outils manuels pour manœuvrer la vanne de surpassement du véhicule téléguidé ROV.
Les techniciens n'avaient pas reçu le manuel approprié d'installation qui incluait des mises en garde contre l'utilisation d'outils à main.
Ils ont supposé qu'une clef dynamométrique manuelle pouvait être utilisée. Des incidents similaires avaient eu lieu au sein de l'organisation.
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Qu'ont-ils appris?
Toute manœuvre d’une vanne à boisseau sphérique ¼ tour à double ressort de déclenchement ne doit pas être effectuée avec un outil de serrage manuel sauf si le fabricant de la vanne a confirmé clairement que l’on pouvait procéder ainsi en toute sécurité.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelle aurait pu être la conséquence si le collègue n'était pas intervenu ?
Comment pourriez-vous intervenir dans ce type de situation ?
Tous les équipements que vous utilisez portent-ils des étiquettes d'avertissement claires ?
Avez-vous déjà fait des hypothèses sur la sécurité des outils que vous utilisez ? Comment saviez-vous que les hypothèses étaient correctes ?
Vos procédures et documents d'orientation mentionnent-ils tous les dangers concernant l'utilisation d’outils inappropriés ?
Quelles mesures avons-nous mises en place pour empêcher que cela se produise ici ? Comment pouvons-nous les améliorer ?
On a demandé à un plongeur de manœuvrer le commutateur de surpassement d'un véhicule télécommandé (ROV) à l’aide d'une clef de serrage manuelle. Un collègue de l’ouvrier a reconnu qu'il était possible que le mécanisme du ressort se détende de façon incontrôlée en faisant tourner la clef de serrage qui pourrait alors heurter le plongeur. Il est intervenu et a arrêté le travail.