-
何が起こったのですか?
あるダイバーが、海底の遮断バルブについて作業していました。
ダイバーは、携帯式のトルクレンチで遠隔作業機(ROV)のオーバーライドスイッチを操作するように求められていました。
この様子は別の作業者によって目撃されて、その別の作業者が作業に介入し、これを中止させるに至りました。
ばねの仕組みによって巻き戻しが起きて制御できなくなり、トルクレンチが回転してダイバーにぶつかる可能性がありました。
-
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
携帯式器具を使用するべきではないとする一般アセンブリー(GA)図上の警告が分かり辛く、見落とされてしまいました。
バルブに関する手順に、携帯式器具を使用してROVのオーバーライドを使用することの危険性が示されていませんでした。
技術者たちに向けて、携帯式器具を使用しないようにとの計画を含めた適切な設備の操作マニュアルが発行されていませんでした。
彼らは、携帯式トルクレンチが使用可能であると想定していました。組織内では、同様のインシデントが複数発生していました。
-
彼らは何を学びましたか?
二重作動ばね1/4回転ボールバルブ上のROVのオーバーライドの操作は、バルブの製造元がこれを行っても安全であると断言していない限り、手動の携帯式トルク器具を使用して行うべきではありません。
-
自問自答するか、クルーに質問してください
もし仲間が介入しなかったら、どのような結果になっていたでしょうか?
このような状況に、あなたならどのように介入しますか?
あなたが使用しているすべての設備に、警告ラベルが明確に示されていますか?
工具を使用しても安全であるという想定を、あなたは今までにしたことがありますか?その想定が正しいと、あなたはいかにして知ることができたのですか?
あなたの手順とガイダンスが書かれた文書には、不適切な工具を使用することに伴うすべての危険性が言及されていますか?
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような対策をしていますか?どうすれば改善できますか?
ホーム画面に追加する
コンテンツ名
既存のカテゴリーを選択する:
コンテンツ名
新しいコレクション
コレクションを編集する

何が起こったのですか?
あるダイバーが、海底の遮断バルブについて作業していました。
ダイバーは、携帯式のトルクレンチで遠隔作業機(ROV)のオーバーライドスイッチを操作するように求められていました。
この様子は別の作業者によって目撃されて、その別の作業者が作業に介入し、これを中止させるに至りました。
ばねの仕組みによって巻き戻しが起きて制御できなくなり、トルクレンチが回転してダイバーにぶつかる可能性がありました。


なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
携帯式器具を使用するべきではないとする一般アセンブリー(GA)図上の警告が分かり辛く、見落とされてしまいました。
バルブに関する手順に、携帯式器具を使用してROVのオーバーライドを使用することの危険性が示されていませんでした。
技術者たちに向けて、携帯式器具を使用しないようにとの計画を含めた適切な設備の操作マニュアルが発行されていませんでした。
彼らは、携帯式トルクレンチが使用可能であると想定していました。組織内では、同様のインシデントが複数発生していました。

彼らは何を学びましたか?
二重作動ばね1/4回転ボールバルブ上のROVのオーバーライドの操作は、バルブの製造元がこれを行っても安全であると断言していない限り、手動の携帯式トルク器具を使用して行うべきではありません。

自問自答するか、クルーに質問してください
もし仲間が介入しなかったら、どのような結果になっていたでしょうか?
このような状況に、あなたならどのように介入しますか?
あなたが使用しているすべての設備に、警告ラベルが明確に示されていますか?
工具を使用しても安全であるという想定を、あなたは今までにしたことがありますか?その想定が正しいと、あなたはいかにして知ることができたのですか?
あなたの手順とガイダンスが書かれた文書には、不適切な工具を使用することに伴うすべての危険性が言及されていますか?
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような対策をしていますか?どうすれば改善できますか?
あるダイバーが、携帯式のトルクレンチで遠隔作業機(ROV)のオーバーライドスイッチを操作するように求められました。仲間の作業者は、ばねの仕組みによって巻き戻しが起きて制御できなくなり、トルクレンチが回転してダイバーにぶつかる可能性があることを認識していました。彼は作業に介入し、これを中止させました。