コイルチューブユニットの故障時における立入禁止区域の利用

何が起こったのですか？

コイルチューブを扱うクルーは、ウェル（well）上でフォームクリーンアウトプロセス（foam cleanout process）を実施するために現場にやってきました。
クルーは、コイルチューブリール側（操作員のいない側）に10フィート（3m）の立入禁止区域を定めました。
作業の間に、Chiksanスイベルベアリングが故障し、チューブリールの側部から外れました。
Chiksanスイベルとパイプアセンブリーは押し出され、立入禁止区域から70フィート（21m）離れた場所まで飛びました。
負傷者は出ず、その事象の発生時に操作員のいない側に誰も人員はいませんでした（彼らは皆、操作員の側で作業していました）。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

コイルチューブユニットは、1600 psiで作動していました。圧力リリーフバルブ（pressure relief valve）は、2000 psiに設定されていました。
コイルチューブユニットは、その両側にChiksanスイベルアセンブリーを備えています。それらには両方とも、作動の間に加圧されます。
操作員の側に、立入禁止区域は定められていませんでした。高圧ホースがユニットに接続されていたため、クルーは操作員のいない側のみが加圧されると考えていました。
ベアリングの故障は、Chiksanスイベルの内側に乾燥した材料が堆積したことで引き起こされました。保守が十分に行われなかったことが原因です。
故障時にアセンブリーが飛び出るのを防ぐための拘束システムが、コイルチューブユニットに設置されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

コイルチューブユニットの両側にChiksanスイベルアセンブリーが備付けられている場合、両側が加圧されますのでご注意ください。可能であれば、操作員の側にあるスイベルとパイプアセンブリーを取り外してください。
保守と潤滑については、メーカーの仕様に従ってください。作業の前に、潤滑状態を確かめてください。
故障時に飛び出ることを防ぐため、必ず適切に設計された拘束具を適切な位置に配置してください。
適切な装置のために立入禁止区域が定められていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
このような故障が発生し、重傷者が発生した場合、対応策として主にどのようなことをしますか？
システムの両側が加圧されていることは、どのようにして知ることができますか？
立入禁止区域を定めるとき、どのようなことを考慮しますか？
装置が適切に保守、および潤滑されていることを、どのように知ることができますか？