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何が起こったのですか?
高速救助艇(FRC)のダビット上で、甲板長がワイヤーを交換していました。
作業の終了時に、彼はFRCの積み込み場所をモニタリングできる場所へ移動しました(画像参照)。
FRCの船首の積み込み場所の付近のデッキ領域は平坦ではなく、FRCの積み込みが行えるように傾斜していました。
甲板長は2.5m(8フィート)下のデッキへ滑り落ち、足首を骨折しました。
彼は危うく、いくつかの障害物の上に着地するところでした。もし、それらの上に着地していたら、彼は人生を一変させてしまうような重傷を負っていたことでしょう。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
FRCが積み込み位置になかったとき、落下を防止するバリアや障壁が存在していませんでした。
- FRCが積み込まれたときの領域の設計は、柵を設置することができないようになっていました。積み込まれたFRCは完全に領域から遮断され、高所から落下するリスクを緩和していました。
甲板長が立っていた領域は、ハザードを伴う領域としてマーク表示がされていませんでした。
甲板長の安全靴は、オイルの残留物にさらされていました。このことが、滑り落ちやすくしていた可能性があります。
業務安全分析(JSA)と作業許可証(PTW)には、落下ハザードの特定がなされていませんでした。
このインシデントはある個別の状況で一回のみ起きるのではなく、FRCの進水や回収の都度起きるものです。
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彼らは何を学びましたか?
FRCの進水と回収のための業務安全分析(JSA)の内容を検証し、(必要に応じて)更新してください。
「高所作業」での注意点をより多くのタスクへ応用するべきか、調査してください。タスクのために転落防止具を使用するべきか否か検討し、必要に応じて転落防止具の装着を求める標識を増やしてください。
「高所作業」はどのようなものか、あるいはどのようなものになり得るかについて、より広範な理解力を養ってください。
「より目に見えにくい」ハザードについて、詳しい点検をすべての船舶上で実施してください。ハザードの追跡作業は、さまざまな人員を使って行ってください。そうすることで、さまざまな視点から追跡作業を行うことができます。
作業員全員が、自身のタスクに伴うリスクとその削減対策についてしっかりと認識していることを確認します。
標準的で頻繁に繰り返られるタスクにも、リスクが伴わないということはありません。
- 標準的なタスクを遂行するときに注意を払うべきこと、および作業の完了後に後片付けを行う際に同様に注意を払うべきことについて、理解を深めてください。
-
自問自答するか、クルーに質問してください
この作業のリスク評価では、どのようなハザードが対象になっていますか?他のハザードを特定したら、どうするべきですか?
この仕事に関して、あなたはハザードの追跡作業を行いましたか?
- 行った場合、何を見つけましたか?
- 行っていない場合、なぜ行わなかったのでしょうか?
高所で作業するための手順の内容は、どのようなものですか?
何か問題が生じたときの緩和策として、どのようなものを用意していますか?
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高速救助艇(FRC)のダビット上で、甲板長がワイヤーを交換していました。
作業の終了時に、彼はFRCの積み込み場所をモニタリングできる場所へ移動しました(画像参照)。
FRCの船首の積み込み場所の付近のデッキ領域は平坦ではなく、FRCの積み込みが行えるように傾斜していました。
甲板長は2.5m(8フィート)下のデッキへ滑り落ち、足首を骨折しました。
彼は危うく、いくつかの障害物の上に着地するところでした。もし、それらの上に着地していたら、彼は人生を一変させてしまうような重傷を負っていたことでしょう。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
FRCが積み込み位置になかったとき、落下を防止するバリアや障壁が存在していませんでした。
- FRCが積み込まれたときの領域の設計は、柵を設置することができないようになっていました。積み込まれたFRCは完全に領域から遮断され、高所から落下するリスクを緩和していました。
甲板長が立っていた領域は、ハザードを伴う領域としてマーク表示がされていませんでした。
甲板長の安全靴は、オイルの残留物にさらされていました。このことが、滑り落ちやすくしていた可能性があります。
業務安全分析(JSA)と作業許可証(PTW)には、落下ハザードの特定がなされていませんでした。
このインシデントはある個別の状況で一回のみ起きるのではなく、FRCの進水や回収の都度起きるものです。
彼らは何を学びましたか?
FRCの進水と回収のための業務安全分析(JSA)の内容を検証し、(必要に応じて)更新してください。
「高所作業」での注意点をより多くのタスクへ応用するべきか、調査してください。タスクのために転落防止具を使用するべきか否か検討し、必要に応じて転落防止具の装着を求める標識を増やしてください。
「高所作業」はどのようなものか、あるいはどのようなものになり得るかについて、より広範な理解力を養ってください。
「より目に見えにくい」ハザードについて、詳しい点検をすべての船舶上で実施してください。ハザードの追跡作業は、さまざまな人員を使って行ってください。そうすることで、さまざまな視点から追跡作業を行うことができます。
作業員全員が、自身のタスクに伴うリスクとその削減対策についてしっかりと認識していることを確認します。
標準的で頻繁に繰り返られるタスクにも、リスクが伴わないということはありません。
- 標準的なタスクを遂行するときに注意を払うべきこと、および作業の完了後に後片付けを行う際に同様に注意を払うべきことについて、理解を深めてください。
自問自答するか、クルーに質問してください
この作業のリスク評価では、どのようなハザードが対象になっていますか?他のハザードを特定したら、どうするべきですか?
この仕事に関して、あなたはハザードの追跡作業を行いましたか?
- 行った場合、何を見つけましたか?
- 行っていない場合、なぜ行わなかったのでしょうか?
高所で作業するための手順の内容は、どのようなものですか?
何か問題が生じたときの緩和策として、どのようなものを用意していますか?
ある作業者が高速救助艇(FRC)のダビット上でワイヤーを交換していました。自身のタスクを完了させた後、デッキが傾斜しているFRCの船首に移動しました。そこで、作業者が下のデッキへ滑り落ちました。