監督者が不注意でバリアを倒し、開いたハッチの中へ落下

何が起こったのですか？

船舶のクルーは、2つのチェーンプル（chain pull）を繋げ、複数のハッチを経由させて下のデッキから装置を陸揚げしていました。
上のデッキの作業エリア周辺には、ポータブルバリア（2つの支柱とバリアチェーン）が置かれていました（画像参照）。
チェーンプル（chain pull）を操作していたクルーは、転倒防止ハーネスと慣性リールを装着し、バリアで囲われたエリア内にいました。
上のメインデッキ上のバリアで囲われたエリアの外側にいる監督者は、装置が持ち上げられる様子がよく見える位置へ移動しました。
彼は不注意でバリアを倒し、足場を失い、バリアの方へ点灯し、ハッチを通って7m（23フィート）下まで落下しました。
彼は肩と足首を骨折し、治療のためしばらく仕事を休むことになりました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

監督者は、視界を遮る障害物があって中の様子を見ることができませんでした。このため彼は、身を乗り出してしまったのです。
落下防止のバリアは、妥当なものでなく、また不十分なものでした。これは、より頑丈なバリアが船上に用意されていなかったことによります。
監督者は、十分な落下防止具のないままハッチへ近寄りました。
作業エリアには、つまずきのハザード（trip hazard）が複数存在していました。
この作業には、固有の作業許可（PTW）ではなく、一般的な作業許可（PTW）が採用されていました。
作業開始前の実施された詳細な安全性に関する打ち合わせでは、吊り上げ方法が中心に話し合われ、バリアの妥当性を適切に検証することについてはおろそかにされてしまいました。
彼らは何を学びましたか？

作業開始前にバリアの妥当性の検証を適切に実施します。バリアが潜在的なつまずきのハザード（trip hazard）を注意喚起するだけでなく、落下を防止する役割を担うようにします。
固有の非日常的な作業を対象とする作業許可（PTW）を確保します。
潜在的に起こり得る過失にも対処するため、包括的なチェックリストを作成して個々の作業を確認してください。作業前評価、確認、および作業許可の各作業にチェックリストを組み込んでください。
自問自答するか、クルーに質問してください

本日行う作業のために、どのような種類のバリアを用意していますか？
配置されたバリアが適切な保護作業をもたらすことを、どのようにして知ることができるのですか？
本日の作業で注意すべきハザードとして、他にどのようなものがありますか？
あなたが取得した作業許可（PTW）は、あなたが実施するすべての作業を網羅していますか？備わっていない場合、何をすべきですか？