ニアミス：作業後に、スプール（spool）装置に固定されていない物体が見つかりました

何が起こったのですか？
船舶のプラットフォーム上にスプール（spool）装置と他の貨物が積み込まれました。
吊り上げ作業の完了後に、プラットフォーム上ではスプール（spool）装置の上に19個の固定されていない物体が存在しているとの報告がありました。
- 1個の重量が7 kg（15.5 lbs）のスプーラーロックピン（spooler locking pin）。
- 固定ナットとボルト。
- 固定されていないクレードル内のスプーラー（spooler）。
- 固定されていない格子。
- 取り付けられていない格子固定チェーン。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
作業の指示、手順、および社内の安全要件が守られていませんでした。
潜在的な落下物について確認する機会が3つありましたが、それら3つの機会とも生かされませんでした。
- ベンダーは、出荷前にスプーラー（spooler）装置を点検しませんでした。
- 埠頭にいるクルーは、船舶への積み込み前に装置を適切に点検しませんでした。
- 船舶のオーナーの安全管理システム（SMS）の直接的な要件があったにもかかわらず、船舶のデッキにいるクルーは、荷重物をプラットフォームに吊り上げる前に、スプール（spool）装置の上位作業プラットフォームに緩んだ物品が存在していないか目視点検しませんでした。
彼らは何を学びましたか？

大きくて複雑な物体は、輸送プロセスのすべての段階で落下する可能性がないか徹底的に検査されるべきです。
積み込み作業中に、緩んだ物体が荷重物から外れて落下する危険性もありますので、この危険性を過小評価しないでください。
作業者は、落下する可能性がある物体に常に注意を払うべきです。
作業者は、絶対に荷重物の下に立ってはなりません。
自問自答するか、クルーに質問してください

どのような最悪の事態が考えられますか？
現場で同様の事態が発生するのを防ぐために、どのような措置を用意していますか？
物体が落下する可能性を点検するための手順として、どのようなものを用意していますか？どの段階で、それは実施されるのですか？
あなたの現場で、落下物はどのような損害を引き起こしますか？
物体が落下する可能性や、あなたの周囲で起こり得るその他の危険性について、あなたはどのように注意を払っていますか？
規則を順守しない場合に適用される罰則はありますか？そのようなものがない場合は、どうするべきですか？