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何が起こったのですか？
電動式水中ポンプ（ESP）の交換のため、日常的なウェルの介入が行われていた間に、改修リグフロアで炭化水素が3分間にわたり放出されました。
ウェルを固定し、オイルのクリーンアップを開始するよう指示が与えられました。
一定期間にわたる観察の後、ウェルは安全であると考えられていました。
生産ストリングの中で、水の再循環が開始されました。この活動の間に、リグフロアの下で燃焼が起き、続いて改修リグとプラットフォームにわたる火災につながりました。
プラットフォームが直ちにシャットダウンされ、退避が行われました。
5人の作業者が負傷し、クレーンオペレーターがクレーンプラットフォーム上で死亡しているのが見つかりました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
炭化水素のの放出により、プラットフォームのメインデッキ上にオイルが存在していました。
ESP電気ケーブルと制御ラインがオープン噴出防止装置（BOP）を確実に密閉していなかったため、BOPとの循環によりデリック（derrick）のフロアの下にガスが存在していました。
炭化水素の存在が、リグフロア、メインデッキ、およびクレーンに影響をもたらしました。リグの周囲に閉鎖空間が存在していたことで、影響はさらに悪化しました。
プラットフォームに固定されたガス検出器以外に、爆発性混合物を継続的にモニタリングしているものはありませんでした。ESPの抽出は、低リスクの作業と見なされていました。
炭化水素（ガスやオイル）の存在が、リグフロアとプラットフォームメインデッキに影響をもたらしました。
「日常的な」作業への根拠のない自信
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彼らは何を学びましたか？
改修プラントに、爆発性混合物の固定式ガス検出器を取り付けてください。
間断のない充填を行ってください。この作業を、ウェルプログラムの中で詳細に説明します。
ESP電気ケーブルと制御ラインが存在している状態での環状BOPの密閉状態を確保してください。こうすることで、ウェル制御装置の中で流体の循環が安全に行われることになります。このことを、手順書に含め入れてください。
作業者が、BOPの密閉を完了させるために適切な工具や装置にアクセスできる状態を確保してください。
クレーンのキャビンから適切かつ安全に脱出できる状態を確保してください。
同時に行われる作業（SIMOPS）のリスク評価に、爆発性混合物の存在に関連するリスクを考えたプラントのレイアウト、および火災防止措置が対象として含まれていることを確認してください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
あなたは、現場にどのようなガスモニタリングシステムを備えていますか？それらのうち、爆発性混合物を検出するものはありますか？
低リスクの作業に払われる注意や関心は、高リスクの作業に払われるそれらよりも小さいものですか？また、そうであるべきなのですか？
あなたは、自分のタスクを遂行するために必要なすべての装置やPPEを持っていますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？
現場で火災が起きた場合、あなたはどうするべきですか？
インシデントが発生した場合における脱出計画は、どのような内容となっていますか？すべての脱出避難路はマーク表示され、緊急時にもアクセスできる状態ですか？
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電動式水中ポンプ（ESP）の交換のため、日常的なウェルの介入が行われていた間に、改修リグフロアで炭化水素が3分間にわたり放出されました。
ウェルを固定し、オイルのクリーンアップを開始するよう指示が与えられました。
一定期間にわたる観察の後、ウェルは安全であると考えられていました。
生産ストリングの中で、水の再循環が開始されました。この活動の間に、リグフロアの下で燃焼が起き、続いて改修リグとプラットフォームにわたる火災につながりました。
プラットフォームが直ちにシャットダウンされ、退避が行われました。
5人の作業者が負傷し、クレーンオペレーターがクレーンプラットフォーム上で死亡しているのが見つかりました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
炭化水素のの放出により、プラットフォームのメインデッキ上にオイルが存在していました。
ESP電気ケーブルと制御ラインがオープン噴出防止装置（BOP）を確実に密閉していなかったため、BOPとの循環によりデリック（derrick）のフロアの下にガスが存在していました。
炭化水素の存在が、リグフロア、メインデッキ、およびクレーンに影響をもたらしました。リグの周囲に閉鎖空間が存在していたことで、影響はさらに悪化しました。
プラットフォームに固定されたガス検出器以外に、爆発性混合物を継続的にモニタリングしているものはありませんでした。ESPの抽出は、低リスクの作業と見なされていました。
炭化水素（ガスやオイル）の存在が、リグフロアとプラットフォームメインデッキに影響をもたらしました。
「日常的な」作業への根拠のない自信
彼らは何を学びましたか？
改修プラントに、爆発性混合物の固定式ガス検出器を取り付けてください。
間断のない充填を行ってください。この作業を、ウェルプログラムの中で詳細に説明します。
ESP電気ケーブルと制御ラインが存在している状態での環状BOPの密閉状態を確保してください。こうすることで、ウェル制御装置の中で流体の循環が安全に行われることになります。このことを、手順書に含め入れてください。
作業者が、BOPの密閉を完了させるために適切な工具や装置にアクセスできる状態を確保してください。
クレーンのキャビンから適切かつ安全に脱出できる状態を確保してください。
同時に行われる作業（SIMOPS）のリスク評価に、爆発性混合物の存在に関連するリスクを考えたプラントのレイアウト、および火災防止措置が対象として含まれていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
あなたは、現場にどのようなガスモニタリングシステムを備えていますか？それらのうち、爆発性混合物を検出するものはありますか？
低リスクの作業に払われる注意や関心は、高リスクの作業に払われるそれらよりも小さいものですか？また、そうであるべきなのですか？
あなたは、自分のタスクを遂行するために必要なすべての装置やPPEを持っていますか？備わっていない場合は、何を行うべきですか？
現場で火災が起きた場合、あなたはどうするべきですか？
インシデントが発生した場合における脱出計画は、どのような内容となっていますか？すべての脱出避難路はマーク表示され、緊急時にもアクセスできる状態ですか？
電動式水中ポンプ（ESP）の交換のため、日常的なウェルの介入が行われていた間に、改修リグフロアで炭化水素が放出されました。ウェルは安全であると考えられていましたが、再始動時にリグフロアの下で燃焼が起きました。5人の作業者が負傷し、クレーンオペレーターがクレーンプラットフォーム上で死亡しているのが見つかりました。
