溶剤回収装置ラインからの漏れ

何が起こったのですか？

水除去ライン上の電熱トレーシング（EHT）への電気供給が、他の現場作業の準備をしている溶剤回収装置（SRU）カラム上で停止しました。

作業は、6ヶ月にわたり遅延しました。

作業が完了したとき、水除去ライン上でEHTへ電気が再び供給されました。

水除去ラインが解凍すると、パイプからの漏れが発生しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

水除去ラインの遮断バルブに備えられたガスケットに不具合が見られました。

EHT回路への電気供給が停止され、オフラインとされたのは夏季のことでしたが、作業が遅延して冬季にまで及んだため、水除去ラインが凍結する可能性がありました。

水除去ラインとバルブが凍結する間に、EHTの回復が行われました。回復のプロセスで、パイプが凍結している可能性や損傷している可能性は考慮されていませんでした。

EHTのモニタリングでは、「アクティブ」な回路に注目し、オフラインの回路には注目しませんでした。

長期間にわたる遮断状態での見直しでは、考えられるすべての衝撃を考慮に入れませんでした。

回路の回復に用いられる作業パックは、プロセスの安全性を脅かすハザードではなく、人員の安全性に関連するハザードに注目したものでした。

彼らは何を学びましたか？

使用されていないすべての予防手段（たとえば、無効化した回路）について認識した上で作業が行われていることを確認してください。

長期的遮断（LTI）による見直しでは、遮断が行われてから変化した可能性がある条件を考慮するべきです。寒い季節が到来する前にLTI上のEHTを見直します。

回復の手順では、工程の安全性を脅かすハザードが考慮されるべきです（たとえば、EHT回路に電気を再び供給する手順では低温の気候がもたらすハザードが考慮されるべきです）。

自問自答するか、クルーに質問してください

漏れが適時に発見されていなかった場合、どのようなことが起きていた可能性がありますか？

著しく遅延したプロジェクトについて、あなたはどのようなリスク評価を実施するべきですか？

あなたが受け持つ工程のうち、季節や天候によって変化するものはありますか？

あなたの作業場の無効化した使用されていないエリアでは、どのようなモニタリングが実施されていますか？

ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような対策をしていますか？どうすれば改善できますか？

何が起こったのですか？

水除去ライン上の電熱トレーシング（EHT）への電気供給が、他の現場作業の準備をしている溶剤回収装置（SRU）カラム上で停止しました。
作業は、6ヶ月にわたり遅延しました。
作業が完了したとき、水除去ライン上でEHTへ電気が再び供給されました。
水除去ラインが解凍すると、パイプからの漏れが発生しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

水除去ラインの遮断バルブに備えられたガスケットに不具合が見られました。
EHT回路への電気供給が停止され、オフラインとされたのは夏季のことでしたが、作業が遅延して冬季にまで及んだため、水除去ラインが凍結する可能性がありました。
水除去ラインとバルブが凍結する間に、EHTの回復が行われました。回復のプロセスで、パイプが凍結している可能性や損傷している可能性は考慮されていませんでした。
EHTのモニタリングでは、「アクティブ」な回路に注目し、オフラインの回路には注目しませんでした。
長期間にわたる遮断状態での見直しでは、考えられるすべての衝撃を考慮に入れませんでした。
回路の回復に用いられる作業パックは、プロセスの安全性を脅かすハザードではなく、人員の安全性に関連するハザードに注目したものでした。
彼らは何を学びましたか？

使用されていないすべての予防手段（たとえば、無効化した回路）について認識した上で作業が行われていることを確認してください。
長期的遮断（LTI）による見直しでは、遮断が行われてから変化した可能性がある条件を考慮するべきです。寒い季節が到来する前にLTI上のEHTを見直します。
回復の手順では、工程の安全性を脅かすハザードが考慮されるべきです（たとえば、EHT回路に電気を再び供給する手順では低温の気候がもたらすハザードが考慮されるべきです）。
自問自答するか、クルーに質問してください

漏れが適時に発見されていなかった場合、どのようなことが起きていた可能性がありますか？
著しく遅延したプロジェクトについて、あなたはどのようなリスク評価を実施するべきですか？
あなたが受け持つ工程のうち、季節や天候によって変化するものはありますか？
あなたの作業場の無効化した使用されていないエリアでは、どのようなモニタリングが実施されていますか？
ここでこのようなことが起きるのを防ぐために、どのような対策をしていますか？どうすれば改善できますか？