操作前には、毎回潜水鍾の相フランジとシールを点検。

何が起こったのですか？

潜水鍾を、潜水支援船（DSV）の飽和システムにロックオンしているところでした。

チーム員等は、そのロッキングクランプが上手く閉めることができませんでした。

何度か試した後、クランプを閉めることができたため、インタロックピンを差しました。

トランキングの圧力増大時に、漏れを発見しました。

圧力増大を停止し、そのクランプを開けて詳しく調べました。

破損した O リングが見つかったため、取り換えました。

その潜水鍾をしっかりと合わせ、ダイバー等をリビングチャンバーに移しました。

その漏れが発見されていなければ、この事故による死者が出ていたことでしょう。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

潜水鍾を合わせる前に O リングが外れ、その O リングの一部が溝から外れました。

その潜水鍾を合わせた時に、その O リングが原因で二面が正しく合わなかったのです。

何度もクランプを閉じているうちに O リングに破損が生じ、クランプが完全に閉まりインタロックを挿入するまで、溝に押し戻されていました。

O リングのシールを（目または手で）充分に点検していなかったため、潜水鍾のロックオフや再接続前にその誤配置は発見されませんでした。

完全点検では、高所装置での作業が義務付けられており、（潜水鍾の使用の度にではなく）予定策定ベースでのみ実施されていました。

増圧操作を行い、リングの先から漏れがあることが分かりました。

彼らは何を学びましたか？

潜水鍾の操作を行う前には、必ずその相フランジとシールを点検して位置が正しく良い状態であることを確認すべきです。

専門家の作業方法や個人用保護装置（PPE）が無くても本タスクを実行するための、アクセスを改善します。

自問自答するか、クルーに質問してください

潜水鍾のクランプやシールは、どれくらいの頻度で点検していますか？

どのように点検していますか？

PPE 専門家による点検を義務化していますか？

より容易で安全に点検を行う方法はありますか？

作業現場での問題に気が付いた場合、報告手順はどのようになっていますか？

何が起こったのですか？

潜水鍾を、潜水支援船（DSV）の飽和システムにロックオンしているところでした。
チーム員等は、そのロッキングクランプが上手く閉めることができませんでした。
何度か試した後、クランプを閉めることができたため、インタロックピンを差しました。
トランキングの圧力増大時に、漏れを発見しました。
圧力増大を停止し、そのクランプを開けて詳しく調べました。
破損した O リングが見つかったため、取り換えました。
その潜水鍾をしっかりと合わせ、ダイバー等をリビングチャンバーに移しました。
その漏れが発見されていなければ、この事故による死者が出ていたことでしょう。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
潜水鍾を合わせる前に O リングが外れ、その O リングの一部が溝から外れました。
その潜水鍾を合わせた時に、その O リングが原因で二面が正しく合わなかったのです。
何度もクランプを閉じているうちに O リングに破損が生じ、クランプが完全に閉まりインタロックを挿入するまで、溝に押し戻されていました。
O リングのシールを（目または手で）充分に点検していなかったため、潜水鍾のロックオフや再接続前にその誤配置は発見されませんでした。
- 完全点検では、高所装置での作業が義務付けられており、（潜水鍾の使用の度にではなく）予定策定ベースでのみ実施されていました。
増圧操作を行い、リングの先から漏れがあることが分かりました。
彼らは何を学びましたか？

潜水鍾の操作を行う前には、必ずその相フランジとシールを点検して位置が正しく良い状態であることを確認すべきです。
専門家の作業方法や個人用保護装置（PPE）が無くても本タスクを実行するための、アクセスを改善します。
自問自答するか、クルーに質問してください

潜水鍾のクランプやシールは、どれくらいの頻度で点検していますか？
どのように点検していますか？
PPE 専門家による点検を義務化していますか？
より容易で安全に点検を行う方法はありますか？
作業現場での問題に気が付いた場合、報告手順はどのようになっていますか？