油圧ジャンパーの終端ヘッドが、リール巻替え中に落下

何が起こったのですか？

1.5 インチの油圧ジャンパーを、木製リールから水面下の回転ラックに巻替えているところでした。

第一、第二層の巻替え中、油圧ジャンパーパイプの第二の終端ヘッド（重量 11 kg / 24 ポンド）がリールから外れ、3 m / 9 フィート下の床に落下しました。

ゴムで覆った金属製のバンドで木製のリールに、木ねじ 2 本で固定してありました。

近辺では 5 人のクルーが作業をしており、落下物の射程内にいました。幸い終端ヘッドは作業員に当たらず、負傷者はいませんでした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

リール・回転ラック間の距離が短か過ぎ、リール操作をしていた作業員等は、電線をジャンパーに取り付けることができず、安全のため回転時にリールから離れることもできませんでした。
本件においてヘッドは木ねじで固定していたが、これが不適切でした。更に、第二バリアが必要であると考えていませんでした。
このリスクについては、タスク計画において特に注意を払いました。ただし、その作業をする前に、タスク計画が適切に遵守されていませんでした。
積載物落下が起こり得る危険について、安全に関する作業前の話合いやリスク評価の一部として、適切に説明していませんでした。
関係者の中には、この種の作業の訓練を受けていない者もいました。

彼らは何を学びましたか？

リールの終端ヘッドは、タスクのリスク評価において積載物落下の恐れがあるものとして注意すべきです。

技術的なソリューションが導入されていない場合は、巻替え前に第二バリアを更に設置すべきでしょう。

回転中のリール近辺での作業が高リスクであると考えられていることから、適切に制御すべきです。

すべての作業員は、実施するタスクについて訓練を受けていなければなりません。作業員の能力について疑問が残る場合は、事前に能力評価を行います。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

作業場で、終端ヘッドはどのように固定されていますか？

同様のインシデントを防止するために、どのような制御が備わっていますか？計画に従っていますか？

このタスクに関わる危険には、他にどのようなものがあり、そのリスクを制御するにはどうすればいいですか？

何が起こったのですか？

1.5 インチの油圧ジャンパーを、木製リールから水面下の回転ラックに巻替えているところでした。
第一、第二層の巻替え中、油圧ジャンパーパイプの第二の終端ヘッド（重量 11 kg / 24 ポンド）がリールから外れ、3 m / 9 フィート下の床に落下しました。
ゴムで覆った金属製のバンドで木製のリールに、木ねじ 2 本で固定してありました。
近辺では 5 人のクルーが作業をしており、落下物の射程内にいました。幸い終端ヘッドは作業員に当たらず、負傷者はいませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
- リール・回転ラック間の距離が短か過ぎ、リール操作をしていた作業員等は、電線をジャンパーに取り付けることができず、安全のため回転時にリールから離れることもできませんでした。
- 本件においてヘッドは木ねじで固定していたが、これが不適切でした。更に、第二バリアが必要であると考えていませんでした。
- このリスクについては、タスク計画において特に注意を払いました。ただし、その作業をする前に、タスク計画が適切に遵守されていませんでした。
- 積載物落下が起こり得る危険について、安全に関する作業前の話合いやリスク評価の一部として、適切に説明していませんでした。
- 関係者の中には、この種の作業の訓練を受けていない者もいました。
彼らは何を学びましたか？

リールの終端ヘッドは、タスクのリスク評価において積載物落下の恐れがあるものとして注意すべきです。
技術的なソリューションが導入されていない場合は、巻替え前に第二バリアを更に設置すべきでしょう。
回転中のリール近辺での作業が高リスクであると考えられていることから、適切に制御すべきです。
すべての作業員は、実施するタスクについて訓練を受けていなければなりません。作業員の能力について疑問が残る場合は、事前に能力評価を行います。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
作業場で、終端ヘッドはどのように固定されていますか？
同様のインシデントを防止するために、どのような制御が備わっていますか？計画に従っていますか？
このタスクに関わる危険には、他にどのようなものがあり、そのリスクを制御するにはどうすればいいですか？