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何が起こったのですか?
油井パッドで、 40 m トンのクレーンを使ってガス フローラインの Y 字部分を取り換えました。
クレーンが右横に倒れ、そのブームが近くにあった金属製の通路構造の上に乗りました。
クレーンのブームの角度が 45°になってしまいました。
負傷者はなく、唯一損傷が生じたのは通路でした。クレーンは、22 時間操作ができませんでした。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
クレーン荷重が許容量を超過していました。過去に支障が時々起こっていたため、操業中はクレーンの荷重モーメント指示器 (LMI) システムが無視されていました。
クレーンは、巻き上げ作業に不適切な場所にありました。
そのクレーンには、メンテナンス上、他にも問題(緩んだボルト、オイル漏れ等)がありましたが、報告されていませんでした。
リフティング手順が遵守されていませんでした (リフティングに関する一般計画は使用されたが、確認のための点検リストは完了していなかった)。
クレーンオペレータの経験不足。タスクに伴うリスクを認識していませんでした。
タスク開始前および実施中の監督が行き届いていませんでした。
タスクの安全性より、これを早く終えることを優先しました。
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彼らは何を学びましたか?
作業員全員 (操縦会社および請負業者) に、適用規格を遵守しなければならないことを認識させます。
すべての適用規格が遵守されていることを確認するため、審査計画を策定します。
器具装置点検手順をレビューして、すべての器具装置が用途に適していることを確認します。
作業員は、危険認識、リスク評価、および制御手順の訓練を受けなければなりません。
事故防止のためのメンテナンス計画を策定し、必要であれば予備部品の供給を行います。
特に許可・承認が必要な職位について、現行の力量管理体制レビューします。
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自問自答するか、クルーに質問してください
過去に時々支障があった器具装置に対して、何を行うべきですか?
自分のクレーンのメンテナンス手順はどのようなもので、それをどう記録しますか?
自分の作業計画はどのように連絡し、それが明瞭でなかったり手順に関して不安な場合、何を行うべきですか?
過去に、安全性に気をつけるより作業を早く完了させるプレッシャーを受けた例はありますか?その理由は何ですか?
同様のインシデントを避けるために、その手順をどのように改善できますか?
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何が起こったのですか?
油井パッドで、 40 m トンのクレーンを使ってガス フローラインの Y 字部分を取り換えました。
クレーンが右横に倒れ、そのブームが近くにあった金属製の通路構造の上に乗りました。
クレーンのブームの角度が 45°になってしまいました。
負傷者はなく、唯一損傷が生じたのは通路でした。クレーンは、22 時間操作ができませんでした。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
クレーン荷重が許容量を超過していました。過去に支障が時々起こっていたため、操業中はクレーンの荷重モーメント指示器 (LMI) システムが無視されていました。
クレーンは、巻き上げ作業に不適切な場所にありました。
そのクレーンには、メンテナンス上、他にも問題(緩んだボルト、オイル漏れ等)がありましたが、報告されていませんでした。
リフティング手順が遵守されていませんでした (リフティングに関する一般計画は使用されたが、確認のための点検リストは完了していなかった)。
クレーンオペレータの経験不足。タスクに伴うリスクを認識していませんでした。
タスク開始前および実施中の監督が行き届いていませんでした。
タスクの安全性より、これを早く終えることを優先しました。
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彼らは何を学びましたか?
作業員全員 (操縦会社および請負業者) に、適用規格を遵守しなければならないことを認識させます。
すべての適用規格が遵守されていることを確認するため、審査計画を策定します。
器具装置点検手順をレビューして、すべての器具装置が用途に適していることを確認します。
作業員は、危険認識、リスク評価、および制御手順の訓練を受けなければなりません。
事故防止のためのメンテナンス計画を策定し、必要であれば予備部品の供給を行います。
特に許可・承認が必要な職位について、現行の力量管理体制レビューします。
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自問自答するか、クルーに質問してください
過去に時々支障があった器具装置に対して、何を行うべきですか?
自分のクレーンのメンテナンス手順はどのようなもので、それをどう記録しますか?
自分の作業計画はどのように連絡し、それが明瞭でなかったり手順に関して不安な場合、何を行うべきですか?
過去に、安全性に気をつけるより作業を早く完了させるプレッシャーを受けた例はありますか?その理由は何ですか?
同様のインシデントを避けるために、その手順をどのように改善できますか?
クレーンを使って、ガス フローラインの一部を取り換えていました。クレーンが右横に倒れ、そのブームが近くにあった金属製の通路構造の上に乗りました。