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What happened?
注入井現場正在進行盤管作業。
氣體噴射歧管處於壓力之下，並透過手動翼閥隔離。
一個儀錶塞意外從手動翼閥凸緣中彈出，導致氣體洩漏，隨後發生火災。
噴射的大火燒毀了盤管設備，並蔓延到了附近的車輛。
一名工人在火災中被三度燒傷，後來身亡。
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Why did it happen?
未正確遵循能量隔離流程——井墊入口處的隔離閥忘記關閉。
外部衝擊導致塞子損壞。盤管裝置（CTU）桅杆可能因天氣條件（沙塵暴來襲）而移動。
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What did they learn?
核實盤管作業是否嚴格遵守能量隔離流程——實施上鎖掛牌（LOTO）流程。
確保工人了解與其工作相關的風險，以及已實施的安全措施和流程。
確保相關人員接受了緊急情況培訓。
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Ask yourself or your crew
你有沒有經歷過因煤氣洩漏而起火的情況？
- 當時發生了什麼？
- 如何預防？
你是如何核實能量隔離情況的？
在我們開展業務的地理區域是否存在任何風險（即天氣事件/極端溫度）？我們有哪些措施可以將風險降至最低？
我們的關鍵設備檢查制度是怎樣的？還能做些什麼？
發生火災時，我們的應急流程是怎樣的？
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發表日期 13/12/22
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注入井現場正在進行盤管作業。當時，氣體噴射歧管是透過手動翼閥隔離的。一個儀錶塞意外從手動翼閥凸緣中彈出，導致氣體洩漏，隨後發生火災。
