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O que aconteceu?
Uma equipe estava instalando uma braçadeira em um tubo na junta em T de uma linha de maquiagem cáustica fresca de torre de lavagem cáustica de compressor de gás de processo (PGC).
A braçadeira foi colocada na conexão em T sem instalar o componente de reforço.
Quando o selante foi injetado no invólucro da braçadeira, a tubulação sobrecarregou e se deslocou do invólucro (consulte a imagem).
Isso resultou em perda de contenção, permitindo que cáusticos e vapores fossem liberados da linha.
Três trabalhadores ficaram feridos.
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Por que isso aconteceu?
A equipe não instalou o componente de reforço antes de injetar o selante. Se instalado corretamente de acordo com o projeto, a braçadeira teria evitado o estresse do tubo.
A equipe não seguiu os processos documentados. A instalação do reforço foi incluída no procedimento para a tarefa.
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O que eles aprenderam?
Incluir etapas de verificação em tarefas de alto risco para confirmar a execução precisa (por exemplo, documentar a instalação de todos os componentes da braçadeira e vedar a pressão de bombeamento estática).
Antes de iniciar o trabalho, confirme se os trabalhadores entendem, podem explicar o procedimento por completo e podem descrever como as etapas de execução são verificadas.
Inicie o procedimento de 'interrupção do trabalho' se houver uma mudança nas condições de trabalho. Avalie se é seguro continuar
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais fatores podem levar ao estresse do tubo durante a tarefa de hoje?
Que outros perigos você deve observar ao realizar a instalação do equipamento?
Suas tarefas de alto risco incluem etapas de verificação? Se não, como você garante que todas as etapas do procedimento foram seguidas?
Quais medidas temos em vigor para evitar que isso aconteça aqui? Como podemos melhorar?
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
O que aconteceu?
Uma equipe estava instalando uma braçadeira em um tubo na junta em T de uma linha de maquiagem cáustica fresca de torre de lavagem cáustica de compressor de gás de processo (PGC).
A braçadeira foi colocada na conexão em T sem instalar o componente de reforço.
Quando o selante foi injetado no invólucro da braçadeira, a tubulação sobrecarregou e se deslocou do invólucro (consulte a imagem).
Isso resultou em perda de contenção, permitindo que cáusticos e vapores fossem liberados da linha.
Três trabalhadores ficaram feridos.
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Por que isso aconteceu?
A equipe não instalou o componente de reforço antes de injetar o selante. Se instalado corretamente de acordo com o projeto, a braçadeira teria evitado o estresse do tubo.
A equipe não seguiu os processos documentados. A instalação do reforço foi incluída no procedimento para a tarefa.
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O que eles aprenderam?
Incluir etapas de verificação em tarefas de alto risco para confirmar a execução precisa (por exemplo, documentar a instalação de todos os componentes da braçadeira e vedar a pressão de bombeamento estática).
Antes de iniciar o trabalho, confirme se os trabalhadores entendem, podem explicar o procedimento por completo e podem descrever como as etapas de execução são verificadas.
Inicie o procedimento de 'interrupção do trabalho' se houver uma mudança nas condições de trabalho. Avalie se é seguro continuar
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais fatores podem levar ao estresse do tubo durante a tarefa de hoje?
Que outros perigos você deve observar ao realizar a instalação do equipamento?
Suas tarefas de alto risco incluem etapas de verificação? Se não, como você garante que todas as etapas do procedimento foram seguidas?
Quais medidas temos em vigor para evitar que isso aconteça aqui? Como podemos melhorar?
Uma equipe estava instalando uma braçadeira em um tubo na junta em T de uma linha de maquiagem cáustica fresca de torre de lavagem cáustica de compressor de gás de processo (PGC). Quando o selante foi injetado no invólucro da braçadeira, a tubulação sobrecarregou e se deslocou do invólucro,