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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe installait un collier sur une conduite au niveau d’un raccord en T d’un compresseur de gaz (PGC) sur une tour de lavage de soude caustique.
Le collier était placé sur le raccord en T sans installer de plaque de renfort.
Lorsque le produit d'étanchéité a été injecté dans l’enceinte, la conduite a été soumise à des contraintes excessives et s’est détachée de l’enceinte (voir image).
Il en est résulté une perte de confinement permettant à la soude caustique et aux vapeurs de s’échapper de la conduite.
Trois ouvriers ont été blessés.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'équipe n'avait pas installé de plaque de renfort avant d'injecter le produit d'étanchéité. Si elle avait été installée correctement conformément à la conception, le collier n’aurait pas exercé de contrainte excessive sur la conduite.
L'équipe n'avait pas suivi le processus documenté. L’installation d’une plaque de renfort était incluse dans la procédure de la tâche.
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Qu'ont-ils appris?
Inclure des vérifications pour les tâches à risque élevé pour confirmer l'exécution précise (par exemple, documenter l'installation de tous les colliers et l'étanchéité des pompes).
Avant de commencer le travail, vérifier que les ouvriers comprennent, peuvent expliquer la procédure en totalité et peuvent indiquer comment les étapes d’exécution sont vérifiées.
Déclencher la procédure "arrêt du travail' en cas de changement des conditions de travail. Vérifier s’il est prudent de continuer.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quels facteurs pourraient conduire à des contraintes sur la conduite pendant la tâche d'aujourd'hui ?
Quels autres dangers devez-vous rechercher lorsque vous installez un équipement ?
Vos tâches à haut risque comprennent-elles les étapes de vérification ? Si non, comment vérifiez-vous que toutes les étapes de la procédure ont été suivies ?
Quelles mesures avons-nous mises en place pour empêcher que cela ne se produise ici ? Comment pouvons-nous améliorer les choses ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe installait un collier sur une conduite au niveau d’un raccord en T d’un compresseur de gaz (PGC) sur une tour de lavage de soude caustique.
Le collier était placé sur le raccord en T sans installer de plaque de renfort.
Lorsque le produit d'étanchéité a été injecté dans l’enceinte, la conduite a été soumise à des contraintes excessives et s’est détachée de l’enceinte (voir image).
Il en est résulté une perte de confinement permettant à la soude caustique et aux vapeurs de s’échapper de la conduite.
Trois ouvriers ont été blessés.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'équipe n'avait pas installé de plaque de renfort avant d'injecter le produit d'étanchéité. Si elle avait été installée correctement conformément à la conception, le collier n’aurait pas exercé de contrainte excessive sur la conduite.
L'équipe n'avait pas suivi le processus documenté. L’installation d’une plaque de renfort était incluse dans la procédure de la tâche.
Qu'ont-ils appris?
Inclure des vérifications pour les tâches à risque élevé pour confirmer l'exécution précise (par exemple, documenter l'installation de tous les colliers et l'étanchéité des pompes).
Avant de commencer le travail, vérifier que les ouvriers comprennent, peuvent expliquer la procédure en totalité et peuvent indiquer comment les étapes d’exécution sont vérifiées.
Déclencher la procédure "arrêt du travail' en cas de changement des conditions de travail. Vérifier s’il est prudent de continuer.
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Quels facteurs pourraient conduire à des contraintes sur la conduite pendant la tâche d'aujourd'hui ?
Quels autres dangers devez-vous rechercher lorsque vous installez un équipement ?
Vos tâches à haut risque comprennent-elles les étapes de vérification ? Si non, comment vérifiez-vous que toutes les étapes de la procédure ont été suivies ?
Quelles mesures avons-nous mises en place pour empêcher que cela ne se produise ici ? Comment pouvons-nous améliorer les choses ?
Une équipe installait un collier sur une conduite au niveau d’un raccord en T d’un compresseur de gaz (PGC) sur une tour de lavage de soude caustique. Lorsque le produit d'étanchéité a été injecté dans le collier, la conduite a subi des contraintes excessives et s’est détachée de l’enceinte.
