苛性ラインからの可燃物放出

何が起こったのですか？

チームはプロセスガスコンプレッサー(PGC)苛性洗浄塔の苛性補充ラインのT継手パイプにクランプを取り付けていました。
ストロングバック部品を取り付けずに、クランプをT継手に取り付けました。
シーラントがクランプ筐体に注入されると、配管に過度のストレスがかかり、エンクロージャーからずれました（画像を参照）。
これにより封じ込めが失われ、苛性および蒸気がラインから放出されました。
3名の作業員が負傷しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

チームはシーラントを注入する前にストロングバック部品を取り付けませんでした。設計どおりに正しく取り付けられていれば、クランプは配管応力を防ぐことができます。
チームは文書化されているプロセスに従いませんでした。ストロングバックの取り付けは、作業手順に含まれていました。
彼らは何を学びましたか？

正確な実行を確認するため、リスクの高い作業に検証手順を含めます（例えば、すべてのクランプコンポーネントの取り付けと、静的ポンプ圧力のシーリングを文書に記録する）。
作業開始前に、作業員が手順を理解し、完全に説明でき、実行ステップがどのように検証されるかを説明できることを確認してください。
作業条件に変更があった場合は、「作業停止」手順を開始します。継続しても安全かどうかを評価します
自問自答するか、クルーに質問してください

今日の作業中、配管応力につながる可能性のある要因は何ですか？
装置の設置を行う際に注意すべきその他の危険としては何がありますか？
リスクの高い作業には検証手順が含まれていますか？そうでない場合、手順のすべてのステップが実行されたことをどのように確認しますか？
これがここで起こらないように、どのような対策をしていますか？どうすれば改善できますか？