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Was ist passiert?
Ein Team war dabei, eine Klemme am Rohr eines T-Verbindungsstücks eines Prozessgaskompressors für den Laugenwäscheturm und der Frischlaugenzuführung zu installieren.
Die Klemme wurde auf dem T-Verbindungsstück angebracht, ohne die Querbalken-Komponente zu installieren.
Beim Einspritzen von Dichtmittel in die Klemmenfassung wurde die Rohrleitung überlastet und schob sich aus der Fassung (siehe Abbildung).
Dies führte zu Produktfreisetzung, wobei Lauge und Dampf aus der Leitung freigesetzt wurden.
Drei Arbeiter wurden dabei verletzt.
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Warum ist das passiert?
Das Team installierte die Querbalken-Komponente nicht, bevor sie das Dichtmittel einspritzten. Bei fachgerechtem Einbau hätte die Klemme die Rohrüberlastung verhindert.
Das Team befolgte die schriftlich dokumentierten Prozesse nicht. Der Einbau des Querbalkens war in der Verfahrensweise für die Aufgabe enthalten.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Nachweisschritte in Aufgaben mit besonderer Gefährdung aufnehmen, um präzise Ausführung zu bestätigen (z. B. Einbau aller Klemmenkomponenten und Abdichtung des statischen Pumpendrucks dokumentieren).
Sich vor Arbeitsbeginn vergewissern, dass die Arbeiter die Verfahrensweise verstehen und vollständig erklären können und dass sie beschreiben können, wie die Ausführungsschritte kontrolliert werden.
Die Arbeit unterbrechen, wenn Arbeitsbedingungen geändert werden. Bewerten, ob es sicher ist, die Arbeit fortzusetzen.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche Faktoren der heutigen Aufgabe könnten zu einer Rohrleitungsüberlastung führen?
Auf welche anderen Gefährdungen sollten Sie achten, wenn Sie Betriebsmittel einbauen?
Sind bei Ihren Aufgaben mit besonderer Gefährdung Kontrollschritte dabei? Wenn nicht, wie stellen Sie sicher, dass alle Schritte der Verfahrensvorschrift befolgt wurden?
Welche Maßnahmen sind bei uns etabliert, dass ein Vorfall dieser Art hier nicht passieren kann? Was können wir noch verbessern?
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Veröffentlicht am 10/02/22
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Ein Team war dabei, eine Klemme am Rohr eines T-Verbindungsstücks eines Prozessgaskompressors für den Laugenwäscheturm und der Frischlaugenzuführung zu installieren. Beim Einspritzen von Dichtmittel in die Klemmenfassung wurde die Rohrleitung überlastet und verschob sich von der Fassung (siehe Abbildung).
