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O que aconteceu?
Um operador de escavadeira se preparava para uma elevação.
O operador tentava posicionar a escavadeira de forma a evitar equipamentos, pessoal e linhas elétricas aéreas.
O braço da escavadeira atingiu uma linha elétrica aérea. O relé de potência entrou em ação e desenergizou a linha.
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Por que isso aconteceu?
O operador tentava evitar muitos obstáculos. A equipe estava confiante demais em suas habilidades.
A linha elétrica foi identificada na avaliação de riscos, mas nenhum observador ou outras barreiras foram postas em prática, e a linha elétrica não foi (ou não pôde ser) desativada.
Observadores não eram obrigatórios nos procedimentos.
As condições do local eram diferentes do que eles esperavam, mas eles não pararam para replanejar o trabalho.
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O que eles aprenderam?
Operadores não podem se concentrar em várias coisas ao mesmo tempo.
Use observadores ao trabalhar perto de linhas de alta tensão e outros obstáculos. Considere adicionar isso aos procedimentos.
As linhas de energia podem ser desativadas? Os obstáculos podem ser movidos?
O excesso de confiança em nossas habilidades leva a erros ao tomar decisões. Ao planejar o trabalho, pergunte: "Estamos confiantes demais?”
Se o trabalho mudar, analise e avalie os riscos do plano.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Como podemos garantir que temos observadores suficientes em posição?
Como você sabe quando é necessário replanejar o trabalho?
Que outras barreiras podemos colocar em prática para evitar um incidente semelhante?
Pense no trabalho de hoje: Estamos sendo superconfiantes?
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O que aconteceu?
Um operador de escavadeira se preparava para uma elevação.
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O braço da escavadeira atingiu uma linha elétrica aérea. O relé de potência entrou em ação e desenergizou a linha.
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Por que isso aconteceu?
O operador tentava evitar muitos obstáculos. A equipe estava confiante demais em suas habilidades.
A linha elétrica foi identificada na avaliação de riscos, mas nenhum observador ou outras barreiras foram postas em prática, e a linha elétrica não foi (ou não pôde ser) desativada.
Observadores não eram obrigatórios nos procedimentos.
As condições do local eram diferentes do que eles esperavam, mas eles não pararam para replanejar o trabalho.
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O que eles aprenderam?
Operadores não podem se concentrar em várias coisas ao mesmo tempo.
Use observadores ao trabalhar perto de linhas de alta tensão e outros obstáculos. Considere adicionar isso aos procedimentos.
As linhas de energia podem ser desativadas? Os obstáculos podem ser movidos?
O excesso de confiança em nossas habilidades leva a erros ao tomar decisões. Ao planejar o trabalho, pergunte: "Estamos confiantes demais?”
Se o trabalho mudar, analise e avalie os riscos do plano.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Como podemos garantir que temos observadores suficientes em posição?
Como você sabe quando é necessário replanejar o trabalho?
Que outras barreiras podemos colocar em prática para evitar um incidente semelhante?
Pense no trabalho de hoje: Estamos sendo superconfiantes?
Um operador tentava posicionar uma escavadeira de forma a evitar equipamentos, pessoal e linhas elétricas aéreas. O braço da escavadeira atingiu uma linha elétrica aérea.