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何が起こったのですか?
ショベルカーの操作員は、吊り上げの準備をしていました。
操作員は、設備、人、および頭上の送電線に接触しないように、ショベルカーを正しい場所に配置しようとしていました。
ブームが頭上の送電線に接触しました。 電力リレーが作動し、送電線への電気供給が停止しました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
操作員は、数多く存在する障害物を避けようとしていました。チームは、自らの能力を過信していました。
送電線の存在はリスク評価の中で特定されていましたが、いかなる補助者もバリアも配置されておらず、送電線の通電状態が解除されることもありませんでした(また、解除することもできませんでした)。
手順の中では、補助者の配置が必須とされていませんでした。
現場の条件は、予測されていたものと異なっていましたが、作業は停止されることなく、作業内容が再計画されることもありませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
操作員は、複数の事柄に同時に集中して取り組むことはできません。
送電線やその他の障害物の付近で作業するときは、補助者を配置してください。 これを手順に加えることを検討してください。
送電線への電力供給を止めることはできますか? 障害物を移動させることはできますか?
自分たちの持つ能力を過信すると、誤った決断を下す可能性があります。 計画を立てるとき、「自分を過信していないか」、自らに問うてください。
業務の内容が変更されたとき、計画を見直して、リスクの評価を行ってください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか?
十分な人数の補助者を配置していることに、いかにして確信を持つことができますか?
作業の計画を立て直す必要があるときを、以下に知ることができますか?
類似したインシデントの発生を回避するために、他にどのようなバリアを配置することができますか?
今日の業務内容を思い浮かべてください。自分を過信していませんか?
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
何が起こったのですか?
ショベルカーの操作員は、吊り上げの準備をしていました。
操作員は、設備、人、および頭上の送電線に接触しないように、ショベルカーを正しい場所に配置しようとしていました。
ブームが頭上の送電線に接触しました。 電力リレーが作動し、送電線への電気供給が停止しました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
操作員は、数多く存在する障害物を避けようとしていました。チームは、自らの能力を過信していました。
送電線の存在はリスク評価の中で特定されていましたが、いかなる補助者もバリアも配置されておらず、送電線の通電状態が解除されることもありませんでした(また、解除することもできませんでした)。
手順の中では、補助者の配置が必須とされていませんでした。
現場の条件は、予測されていたものと異なっていましたが、作業は停止されることなく、作業内容が再計画されることもありませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
操作員は、複数の事柄に同時に集中して取り組むことはできません。
送電線やその他の障害物の付近で作業するときは、補助者を配置してください。 これを手順に加えることを検討してください。
送電線への電力供給を止めることはできますか? 障害物を移動させることはできますか?
自分たちの持つ能力を過信すると、誤った決断を下す可能性があります。 計画を立てるとき、「自分を過信していないか」、自らに問うてください。
業務の内容が変更されたとき、計画を見直して、リスクの評価を行ってください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか?
十分な人数の補助者を配置していることに、いかにして確信を持つことができますか?
作業の計画を立て直す必要があるときを、以下に知ることができますか?
類似したインシデントの発生を回避するために、他にどのようなバリアを配置することができますか?
今日の業務内容を思い浮かべてください。自分を過信していませんか?
操作員は、設備、人、および頭上の送電線に接触しないように、ショベルカーを正しい場所に配置しようとしていました。ブームが頭上の送電線に接触しました。