ショベルカーを使用するときは、頭上の送電線に接触しないように注意する

何が起こったのですか？

ショベルカーの操作員は、吊り上げの準備をしていました。
操作員は、設備、人、および頭上の送電線に接触しないように、ショベルカーを正しい場所に配置しようとしていました。
ブームが頭上の送電線に接触しました。電力リレーが作動し、送電線への電気供給が停止しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

操作員は、数多く存在する障害物を避けようとしていました。チームは、自らの能力を過信していました。
送電線の存在はリスク評価の中で特定されていましたが、いかなる補助者もバリアも配置されておらず、送電線の通電状態が解除されることもありませんでした（また、解除することもできませんでした）。
手順の中では、補助者の配置が必須とされていませんでした。
現場の条件は、予測されていたものと異なっていましたが、作業は停止されることなく、作業内容が再計画されることもありませんでした。
彼らは何を学びましたか？

操作員は、複数の事柄に同時に集中して取り組むことはできません。
送電線やその他の障害物の付近で作業するときは、補助者を配置してください。  これを手順に加えることを検討してください。
送電線への電力供給を止めることはできますか？  障害物を移動させることはできますか？
自分たちの持つ能力を過信すると、誤った決断を下す可能性があります。  計画を立てるとき、「自分を過信していないか」、自らに問うてください。
業務の内容が変更されたとき、計画を見直して、リスクの評価を行ってください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
十分な人数の補助者を配置していることに、いかにして確信を持つことができますか？
作業の計画を立て直す必要があるときを、以下に知ることができますか？
類似したインシデントの発生を回避するために、他にどのようなバリアを配置することができますか？
今日の業務内容を思い浮かべてください。自分を過信していませんか？