-
Wat gebeurde er?
Een dubbel filterpatroon is zo ontworpen dat één filter kan worden onderhouden, terwijl het andere in bedrijf blijft om het smeeroliesysteem te filteren, zodat de machine ingeschakeld kan blijven.
Tijdens onderhoud verwijderde een medewerker per ongeluk het in gebruik zijnde filterpatroon.
Hierbij kwam 9 liter/2 gallon olie vrij.
-
Waarom gebeurde het?
De medewerker kende de apparatuur niet.
De etikettering op het dubbele patroonfilter was onvoldoende/niet zichtbaar.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
De ‘Stop het werk’-procedure moet worden gestart wanneer:
- de taak voor het eerst wordt uitgevoerd;
- er geen procedure is voor een weinig voorkomende taak;
- de omvang van het werk niet volledig wordt begrepen;
- iets niet goed lijkt of voelt.
De posities van de handgrepen moeten worden gelabeld wat betreft de afsluiting van energie. Details moeten worden opgenomen in procedures en trainingen.
Voeg aftapkranen toe aan dubbele filters om de energieafsluiting en de controle ervan te vergemakkelijken.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Waarom denkt u dat de medewerker de activiteit heeft voortgezet, hoewel hij de apparatuur niet kende? Wat zou u anders doen?
Wat zou u doen voordat u aan het werk gaat als u zich in een soortgelijke situatie bevindt of als de omvang van het werk onduidelijk is?
Wat kunnen we doen om dit te voorkomen?
- Kunnen we de apparatuur labelen?
- Kunnen we een aftapkraan toevoegen?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een dubbel filterpatroon is zo ontworpen dat één filter kan worden onderhouden, terwijl het andere in bedrijf blijft om het smeeroliesysteem te filteren, zodat de machine ingeschakeld kan blijven.
Tijdens onderhoud verwijderde een medewerker per ongeluk het in gebruik zijnde filterpatroon.
Hierbij kwam 9 liter/2 gallon olie vrij.
Waarom gebeurde het?
De medewerker kende de apparatuur niet.
De etikettering op het dubbele patroonfilter was onvoldoende/niet zichtbaar.
Wat hebben ze ervan geleerd?
De ‘Stop het werk’-procedure moet worden gestart wanneer:
- de taak voor het eerst wordt uitgevoerd;
- er geen procedure is voor een weinig voorkomende taak;
- de omvang van het werk niet volledig wordt begrepen;
- iets niet goed lijkt of voelt.
De posities van de handgrepen moeten worden gelabeld wat betreft de afsluiting van energie. Details moeten worden opgenomen in procedures en trainingen.
Voeg aftapkranen toe aan dubbele filters om de energieafsluiting en de controle ervan te vergemakkelijken.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Waarom denkt u dat de medewerker de activiteit heeft voortgezet, hoewel hij de apparatuur niet kende? Wat zou u anders doen?
Wat zou u doen voordat u aan het werk gaat als u zich in een soortgelijke situatie bevindt of als de omvang van het werk onduidelijk is?
Wat kunnen we doen om dit te voorkomen?
- Kunnen we de apparatuur labelen?
- Kunnen we een aftapkraan toevoegen?
Tijdens het onderhoud aan de filters van een smeeroliesysteem op een ingeschakelde machine verwijderde een medewerker per ongeluk het filterpatroon dat in gebruik was. Hierbij kwam 9 liter/2 gallon olie vrij.
