作業員が使用中のフィルターカートリッジを取り外した後に油が流出

何が起こったのですか？

二重フィルターカートリッジは、1つのフィルターの保守を可能にするように設計されています。一方、もう1つは潤滑油系統上で作動し続け、機械類がオンラインに留まるのを可能にします。
保守作業の間に、ある作業員が誤って、使用中のフィルターカートリッジを取り外してしまいました。
その結果、2ガロンのオイルが放出されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

その作業員は、その装置の使用方法に精通していませんでした。
二重カートリッジフィルター上のラベル表示は不適切なもので、あるいは判読できない状態でした。
彼らは何を学びましたか？
以下の場合、「作業停止」手順が開始されるべきです。
- この作業を初めて実施するとき
- めったに実施されない作業について手順が存在していない
- 作業範囲が完全には把握されていない
- 何かが間違っており、不適正であるように思われる
エネルギー遮断に関連したハンドル位置がラベル表示されるべきで、詳細が手順に記載され、トレーニングに組み込まれるべきです。
ドレインバルブ（drain valve）を二重フィルターに加え、エネルギー遮断と検証に役立つようにします。
自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
作業員が装置の使用方法に精通していないにもかかわらず、その作業を続けたと思う理由は何ですか？異なる行動をとるとすれば、あなたはどのようなことをしますか？
あなたが似たような状況にあった場合、あるいは作業範囲が不明確であった場合、作業の開始前にどのようなことをしますか？
そのようなことを防ぐために、私たちがとることのできる措置を挙げてください。
- 機器類にラベル表示を行うことはできますか？
- ドレインバルブ（drain valve）を追加することはできますか？